Malattia bronchiectatica

La bronchiectasia è una malattia cronica acquisita e in alcuni casi congenita, caratterizzata da un processo suppurativo locale (endobronchite purulenta) nei bronchi irreversibilmente alterati (dilatati, deformati) e funzionalmente difettosi, principalmente nelle parti inferiori dei polmoni.

La bronchiectasia è la dilatazione e la distruzione delle grandi vie aeree causata da infezioni e infiammazioni croniche. Cause comuni sono fibrosi cistica, disturbi immunitari e infezioni, sebbene alcuni casi siano probabilmente idiosincratici. I sintomi sono tosse cronica e produzione di espettorato purulento; alcuni pazienti possono presentare febbre e dispnea. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulle immagini per immagini, solitamente TC ad alta risoluzione, sebbene la radiografia del torace standard possa essere diagnostica. Il trattamento e la prevenzione delle riacutizzazioni includono antibiotici, drenaggio delle secrezioni e monitoraggio delle complicanze come superinfezione ed emottisi. Le cause sottostanti la bronchiectasia devono essere trattate quando possibile.

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Le cause malattia bronchiectatica

La bronchiectasia diffusa si verifica in pazienti con difetti genetici, immunitari o anatomici che causano danni alle vie aeree. La fibrosi cistica è la causa più comune; cause genetiche meno comuni includono la discinesia ciliare e il grave deficit di alfa1-antitripsina. Anche l'ipogammaglobulinemia e le immunodeficienze possono causare danni diffusi all'albero bronchiale, così come rare anomalie della struttura delle vie aeree (ad esempio, tracheobroncomegalia [sindrome di Mounier-Kuhn], deficit di cartilagine [sindrome di Williams-Campbell]). La bronchiectasia diffusa è una rara complicanza di patologie più comuni come l'artrite reumatoide, la sindrome di Sjögren e l'aspergillosi broncopolmonare allergica, probabilmente per meccanismi multipli.

La bronchiectasia focale si sviluppa in caso di polmonite non trattata o ostruzione (ad esempio dovuta a corpi estranei e tumori, compressione esterna o cambiamenti nell'anatomia dopo resezione lobare).

Tutte queste condizioni compromettono i meccanismi di clearance delle vie aeree e le difese immunitarie, con conseguente incapacità di espellere le secrezioni e predisposizione a infezioni e infiammazioni croniche. A causa di infezioni frequenti, tipicamente da Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) e Streptococcus pneumoniae (13%), le vie aeree si riempiono di secrezioni mucose viscose contenenti mediatori infiammatori e patogeni e lentamente si dilatano, si cicatrizzano e si deformano. Istologicamente, le pareti bronchiali sono ispessite a causa di edema, infiammazione e neovascolarizzazione. La distruzione dell'interstizio e degli alveoli circostanti causa fibrosi, enfisema o entrambi.

I micobatteri non tubercolari possono causare broncodilatazione e colonizzare i polmoni dei pazienti affetti da bronchiectasie sviluppatesi per altre cause.

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Sintomi malattia bronchiectatica

I sintomi principali della bronchiectasia sono la tosse cronica, che può produrre un abbondante volume di espettorato denso, viscoso e purulento. Sono comuni la mancanza di respiro e il respiro sibilante. L'emottisi, che può essere massiva, si verifica a causa della formazione di nuovi vasi nel tratto respiratorio dalle arterie bronchiali (ma non polmonari). La febbre subfebbrile si verifica durante le riacutizzazioni della malattia, durante le quali l'intensità della tosse e il volume dell'espettorato aumentano. La bronchite cronica può assomigliare alla bronchiectasia nelle sue manifestazioni cliniche, ma la bronchiectasia si distingue per un rilascio più abbondante di espettorato purulento giornaliero e per le tipiche alterazioni alla TC.

I sintomi tipici della bronchiectasia includono alito cattivo e rumori respiratori anomali, tra cui crepitii e respiro sibilante. Anche le punte delle dita possono essere ispessite.

I sintomi si sviluppano solitamente in modo insidioso e si ripresentano più frequentemente, peggiorando gradualmente nel corso degli anni. Nei casi gravi, possono verificarsi ipossiemia, ipertensione polmonare e insufficienza ventricolare destra.

La superinfezione da organismi multifarmaco-resistenti, tra cui micobatteri non tubercolari, deve essere considerata come possibile causa sottostante dei sintomi nei pazienti con riacutizzazioni ricorrenti o peggioramento dei test di funzionalità polmonare.

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Forme

L'indipendenza della bronchiectasia come forma nosologica distinta può attualmente essere considerata comprovata dalle seguenti circostanze. Il processo infettivo e infiammatorio nella bronchiectasia si verifica principalmente nell'albero bronchiale e non nel parenchima polmonare. Inoltre, una conferma convincente è l'intervento chirurgico, in cui l'asportazione delle bronchiectasie porta alla guarigione dei pazienti.

Oltre alla bronchiectasia come entità nosologica indipendente, il cui substrato patomorfologico è la bronchiectasia primaria (bronchiectasia), si distinguono anche le bronchiectasie secondarie (bronchiectasia), che sono una complicanza o manifestazione di un'altra malattia. Il più delle volte, la bronchiectasia secondaria si verifica in caso di ascesso polmonare, tubercolosi polmonare e polmonite cronica. Nelle bronchiectasie secondarie, si verificano solitamente alterazioni patologiche nella sezione respiratoria dei polmoni, che distinguono la bronchiectasia secondaria dalla bronchiectasia.

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Diagnostica malattia bronchiectatica

La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'esame radiografico, a partire dalla radiografia del torace. I reperti radiografici suggestivi di bronchiectasie includono opacità sparse irregolari causate da tappi di muco, strutture a nido d'ape e anelli e linee di tram causati da bronchi ispessiti e dilatati situati rispettivamente perpendicolarmente o longitudinalmente al fascio di raggi X. I pattern radiografici possono variare a seconda della patologia di base: la bronchiectasia nella fibrosi cistica si verifica principalmente nei lobi superiori, mentre quella dovuta ad altre cause è più diffusa o prevalentemente nei lobi inferiori. La TC ad alta risoluzione è la modalità di imaging di scelta per la rilevazione delle bronchiectasie. L'esame ha una sensibilità e una specificità prossime al 100%. La TC mostra tipicamente dilatazioni e cisti bronchiali (talvolta a grappolo d'uva), tappi di muco sparsi e vie aeree di diametro superiore a 1,5 volte rispetto ai vasi sanguigni adiacenti. I bronchi di medie dimensioni dilatati possono estendersi quasi fino alla pleura. Atelettasia, consolidamento e ridotta vascolarizzazione sono ulteriori alterazioni aspecifiche. La diagnosi differenziale delle vie aeree dilatate comprende la bronchite e la “bronchiectasia da trazione”, che si verifica quando la fibrosi polmonare dilata le vie aeree e le mantiene aperte.

È necessario eseguire test di funzionalità polmonare per documentare la funzionalità basale e successivamente monitorare la progressione della malattia. La bronchiectasia è associata a limitazione del flusso aereo (riduzione del volume espiratorio forzato in 1 s [FEV1], della capacità vitale forzata [CVF] e del rapporto FEV/CVF); il FEV può migliorare in risposta ai broncodilatatori beta-agonisti. I volumi polmonari e la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCo) possono essere ridotti.

Le indagini volte a diagnosticare la causa sottostante includono l'esame dell'espettorato con colorazione e coltura per batteri, micobatteri (Mycobacterium avium complex e Mycobacterium tuberculosis) e infezioni fungine (Aspergillus). La superinfezione micobatterica viene diagnosticata mediante coltura ripetuta di micobatteri atipici (con un'elevata conta di colonie) e il riscontro di granulomi su biopsia con parallela evidenza radiografica di malattia. Ulteriori indagini possono includere il test del cloruro nel sudore per diagnosticare la fibrosi cistica, che dovrebbe essere eseguito anche nei pazienti anziani; il fattore reumatoide e altri test sierologici per escludere malattie sistemiche del tessuto connettivo; le immunoglobuline, incluse le sottoclassi di IgG, per documentare determinate immunodeficienze; i test per le precipitine di Aspergillus, le IgE e l'eosinofilia per escludere l'aspergillosi broncopolmonare allergica e l'alfa1-antitripsina per documentare la carenza. Quando le manifestazioni cliniche suggeriscono una discinesia ciliare (in presenza di sinusite e bronchiectasie del lobo medio e inferiore, con o senza infertilità), è necessario eseguire una biopsia dell'epitelio nasale o bronchiale, che deve essere esaminata al microscopio elettronico a trasmissione per individuare eventuali anomalie nella struttura ciliare. Un'alternativa meno invasiva è il test della motilità degli spermatozoi. La diagnosi di discinesia ciliare deve essere effettuata con cautela da un medico esperto, addestrato in tecniche specialistiche, poiché difetti strutturali aspecifici possono essere presenti fino al 10% delle ciglia nei pazienti sani e nei pazienti con patologie polmonari; l'infezione può causare discinesia transitoria. L'ultrastruttura ciliare può essere normale nei pazienti con sindromi da discinesia ciliare primaria caratterizzate da una funzione ciliare anomala.

La broncoscopia è indicata quando si sospettano anomalie anatomiche o compressione esterna.

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Trattamento malattia bronchiectatica

Il trattamento comprende la prevenzione delle riacutizzazioni, il trattamento delle cause sottostanti, il trattamento intensivo delle riacutizzazioni e il monitoraggio dello sviluppo di complicazioni.

Non esiste un consenso sull'approccio migliore per prevenire o limitare le riacutizzazioni. È stata suggerita la profilassi giornaliera con antibiotici orali (ad esempio, ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno) e, nei pazienti con fibrosi cistica colonizzati da P. aeruginosa, tobramicina per via inalatoria (300 mg due volte al giorno per 1 mese consecutivo e 1 mese senza somministrazione). Inoltre, la gentamicina per aerosol (40 mg due volte al giorno) può essere efficace nei pazienti con bronchiectasie diffuse dovute ad altre cause.

Come per qualsiasi malattia polmonare cronica, si raccomanda ai pazienti di vaccinarsi annualmente contro l'influenza e la malattia pneumococcica.

Diverse tecniche possono favorire la clearance delle secrezioni, tra cui il drenaggio posturale e la percussione toracica, i dispositivi a pressione espiratoria positiva, i ventilatori a percussione intrapolmonare, i giubbotti pneumatici e il drenaggio autogeno (una tecnica respiratoria che favorisce il movimento delle secrezioni dalle vie aeree periferiche a quelle centrali). Un mucolitico (rhDNa3a) si è dimostrato clinicamente efficace nei pazienti con fibrosi cistica. I pazienti dovrebbero provare tecniche respiratorie sotto la guida di un terapista respiratorio e selezionare e utilizzare la tecnica più efficace; nessun altro metodo di scelta è giustificato.

Il trattamento aggiuntivo per la bronchiectasia dipende dalla causa sottostante. L'aspergillosi broncopolmonare allergica viene trattata con glucocorticoidi ed eventualmente in combinazione con antimicotici azolidi. I pazienti con deficit di immunoglobuline devono essere sottoposti a terapia sostitutiva. Anche i pazienti con deficit di alfa1-antitripsina devono essere sottoposti a terapia sostitutiva.

Il trattamento delle riacutizzazioni delle bronchiectasie si basa sull'impiego di antibiotici efficaci contro H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus e S. pneumoniae (ad esempio, ciprofloxacina 400 mg per via endovenosa 2-3 volte al giorno, poi 500 mg per via orale 2 volte al giorno, oppure levofloxacina 750-500 mg per via endovenosa, poi per via orale una volta al giorno per 7-14 giorni). L'azitromicina 500 mg 3 volte a settimana è efficace nelle bronchiectasie dovute a fibrosi cistica, ma non è chiaro se i macrolidi siano efficaci anche in altre entità nosologiche. La terapia antibiotica deve essere accompagnata da un miglioramento dell'effetto sulla clearance dell'espettorato dalle vie respiratorie.

La gestione delle complicanze acute comprende il trattamento delle superinfezioni micobatteriche e delle emorragie.

Un regime empirico per il trattamento del complesso M. avium può includere la somministrazione simultanea di diversi farmaci (almeno tre): claritromicina per via orale 500 mg due volte al giorno o azitromicina 250-500 mg una volta al giorno; rifampicina 600 mg per via orale una volta al giorno o rifabutina 300 mg per via orale una volta al giorno; ed etambutolo 25 mg/kg per via orale una volta al giorno (2 mesi), quindi proseguire a 15 mg/kg una volta al giorno. Tutti i farmaci devono essere assunti a lungo termine (fino a 12 mesi), fino a quando le colture dell'espettorato non risultano negative. La resezione chirurgica è raramente necessaria, ma può essere presa in considerazione quando la terapia antibiotica è inefficace e la bronchiectasia è piuttosto localizzata.

Le emorragie massive vengono solitamente trattate con l'embolizzazione dell'arteria bronchiale associata a terapia antibiotica in caso di riacutizzazioni.

Prevenzione

La prevenzione della bronchiectasia richiede l'individuazione e il trattamento tempestivi delle cause sottostanti. Purtroppo, la maggior parte dei pazienti si rivolge al medico solo quando la bronchiectasia è completamente sviluppata.

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Previsione

Complessivamente, l'80% dei pazienti con bronchiectasie che non presentano un ulteriore deterioramento della funzionalità polmonare dovuto a bronchiectasie isolate ha una buona prognosi. Tuttavia, i pazienti con fibrosi cistica hanno un'aspettativa di vita media di 32 anni e la maggior parte dei pazienti presenta riacutizzazioni ricorrenti.

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