Polineuropatia - Rassegna informativa

La polineuropatia è una lesione diffusa dei nervi periferici che non si limita a un singolo nervo o arto. Sono necessari test elettrodiagnostici per identificare i nervi interessati, la distribuzione e la gravità della lesione. Il trattamento della polineuropatia mira a ridurre o eliminare la causa della neuropatia.

Le polineuropatie sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da danni sistemici ai nervi periferici (dal greco poly - molti, neiro - nervo, pathos - malattia).

Le polineuropatie sono un fenomeno di lesioni multiple dei nervi periferici, in cui i disturbi autonomici degli arti sono uno dei sintomi costanti della malattia. Attualmente, si conoscono circa 100 cause di questa forma di patologia. Tuttavia, non esiste una comprensione sufficientemente chiara dei meccanismi attraverso cui le condizioni patologiche, esogene o endogene, colpiscono il sistema nervoso, causando i sintomi della neuropatia.

ICD-10:

• G60. Neuropatia ereditaria e idiopatica;
• G61. Polineuropatia infiammatoria;
• G62. Altre polineuropatie;
• G63. Polineuropatia in malattie classificate altrove,

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Epidemiologia della polineuropatia

Le polineuropatie sono un gruppo di malattie molto comune. Sono diagnosticate in circa il 2,4% dei casi, e nelle fasce di età più avanzate, quasi l'8% della popolazione. Le polineuropatie più comuni includono le polineuropatie diabetiche e altre polineuropatie metaboliche, tossiche e alcune ereditarie. Nella pratica clinica, la formulazione "polineuropatia di origine sconosciuta" è molto comune, ma in realtà nella maggior parte dei casi ha un'origine autoimmune o ereditaria. Il 10% di tutte le polineuropatie di origine sconosciuta è paraproteinemico, circa il 25% è costituito da polineuropatie tossiche.

L'incidenza delle polineuropatie ereditarie è di 10-30 casi ogni 100.000 abitanti. Le più comuni sono la HMSN di tipo IA (60-80% delle neuropatie ereditarie) e la HMSN di tipo II (assonale) (22%). La HMSN legata al cromosoma X e la HMSN di tipo IB sono diagnosticate piuttosto raramente. La HMSN di tipo IA è diagnosticata con la stessa frequenza tra uomini e donne; nel 75% dei casi, la malattia inizia prima dei 10 anni, nel 10% prima dei 20 anni. La HMSN di tipo II inizia più spesso nella seconda decade di vita, ma può verificarsi anche un esordio più tardivo (fino a 70 anni).

La prevalenza della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica è di 1,0-7,7 casi ogni 100.000 abitanti; la malattia esordisce più spesso nella quinta-sesta decade di vita, sebbene possa esordire a qualsiasi età, inclusa l'infanzia. Gli uomini si ammalano due volte più spesso delle donne. L'incidenza della sindrome di Guillain-Barré è di 1-3 casi ogni 100.000 abitanti all'anno; gli uomini si ammalano più spesso delle donne. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età (dai 2 ai 95 anni), con un picco tra i 15 e i 35 anni e tra i 50 e i 75 anni.

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Cause di polineuropatia

Alcune polineuropatie (ad esempio, intossicazione da piombo, uso di dapsone, morso di zecca, porfiria o sindrome di Guillain-Barré) colpiscono prevalentemente le fibre motorie; altre (ad esempio, ganglionite della radice dorsale, cancro, lebbra, AIDS, diabete o intossicazione cronica da piridossina) colpiscono le fibre sensoriali. Diverse malattie (ad esempio, sindrome di Guillain-Barré, malattia di Lyme, diabete, difterite) possono anche coinvolgere i nervi cranici. Alcuni farmaci e tossine possono colpire le fibre sensoriali e/o motorie.

Cause tossiche della neuropatia

Tipo	Motivi
Motore assonale	Gangliosidi; esposizione prolungata a piombo, mercurio, misoprostolo, tetano, paralisi da zecche
Sensomotorio assonale	Acrilamide, etanolo, cloruro di allile, arsenico, cadmio, disolfuro di carbonio, composti clorofenossilici, ciguatossina, dapsone, colchicina, cianuro, DMAPN, disulfiram, ossido di etilene, litio, bromo di metile, nitrofurantoina, composti organofosforici, podofillina, bifenili policlorurati, saxitossina, olio tossico spagnolo, taxolo, tetrodotossina, tallio, tricloroetilene, fosfato di tri-O-tolil, veleno per topi Vacor (PNU), alcaloidi della vinca
Sensoriale assonale	Almitrina, bortezomib, cloramfenicolo, diossina, doxorubicina, etambutolo, etionamide, etoposide, gemcitabina, glutetimide, idralazina, ifosfamide, interferone alfa, isoniazide, piombo, metronidazolo, misonidazolo, ossido nitrico, nucleosidi (didanosina, stavudina, zalcitabina), fenitoina, derivati del platino, propafenone, piridossina, statine, talidomide
Demielinizzante	Frangola, clorochina, difterite, esaclorofene, muzolimina, peresilina, procanamide, tacrolimus, tellurio, zimeldina
Misto	Amiodarone, glicole etilenico, oro, esacarbonati, n-esano, cianato di sodio, suramina

DMAPN - dimetilamminopropionitrile; TOCP - triortocresil fosfato; PNU=N-3 - piridil-metil-N-nitrofenil urea.

Polineuropatia - Cause e patogenesi

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Sintomi della polineuropatia

I sintomi sono determinati dalla fisiopatologia, pertanto le polineuropatie vengono classificate in base al substrato del danno: demielinizzanti (danno alla mielina), vascolari (danno ai vasa nervorum) e assonali (danno agli assoni).

Disfunzione della mielina. Le polineuropatie basate sulla demielinizzazione si sviluppano più spesso a seguito di una risposta immunitaria parainfettiva innescata da batteri capsulati (ad esempio, Campylobacter spp. ), virus (ad esempio, enterovirus o virus influenzale, HIV) o vaccinazione (ad esempio, contro l'influenza). Si presume che gli antigeni di questi agenti reagiscano in modo incrociato con gli antigeni del sistema nervoso periferico, causando una risposta immunitaria che distrugge la mielina in misura variabile. Nei casi acuti (ad esempio, sindrome di Guillain-Barré), può svilupparsi una debolezza rapidamente progressiva fino all'arresto respiratorio.

La disfunzione della mielina compromette la funzione delle fibre sensoriali spesse (parestesia), il grado di debolezza muscolare supera la gravità dell'atrofia, i riflessi sono notevolmente ridotti e possono essere coinvolti i muscoli del tronco e i nervi cranici. I nervi sono colpiti in tutta la loro lunghezza, con sintomi che si manifestano nelle porzioni prossimali e distali degli arti. È possibile un'asimmetria delle lesioni e le parti superiori del corpo possono essere interessate prima delle porzioni distali degli arti. La massa e il tono muscolare sono generalmente piuttosto conservati.

Lesioni dei vasa nervorum. L'afflusso di sangue ai nervi può essere compromesso da ischemia arteriosclerotica cronica, vasculite e stati di ipercoagulabilità.

In primo luogo, si sviluppa una disfunzione dei nervi sensitivi e motori fini, che si manifesta con dolore e sensazione di bruciore. Inizialmente, i disturbi sono asimmetrici e raramente colpiscono i muscoli del terzo prossimale dell'arto o del tronco. I nervi cranici sono raramente coinvolti, tranne nei casi di diabete, quando viene colpito il terzo paio di nervi cranici. Successivamente, i disturbi possono diventare simmetrici. Talvolta si sviluppano disfunzione autonomica e alterazioni cutanee (ad esempio, pelle atrofica e lucida). La debolezza muscolare corrisponde all'atrofia e la completa perdita dei riflessi è rara.

Assonopatie. Le assonopatie sono solitamente distali, sia simmetriche che asimmetriche.

Le cause più comuni includono diabete mellito, insufficienza renale cronica ed effetti collaterali della chemioterapia (ad esempio, alcaloidi della vinca). L'assonopatia può derivare da carenze nutrizionali (il più delle volte di vitamine del gruppo B), così come da un eccesso di vitamina B6 o dall'assunzione di alcol _. Cause metaboliche meno comuni includono ipotiroidismo, porfiria, sarcoidosi e amiloidosi, così come alcune infezioni (ad esempio, malattia di Lyme), farmaci (ossido nitrico) ed esposizione a determinate sostanze chimiche (ad esempio, n-esano) e metalli pesanti (piombo, arsenico, mercurio). Nella sindrome paraneoplastica dovuta a carcinoma polmonare a piccole cellule, la perdita dei gangli delle radici dorsali e dei loro assoni sensoriali porta a neuropatia sensoriale subacuta.

La disfunzione assonale primaria può esordire con sintomi di coinvolgimento delle fibre spesse o sottili, o una combinazione di entrambe. Tipicamente, la neuropatia ha una distribuzione distale e simmetrica, a calza e guanto; colpisce prima gli arti inferiori, poi quelli superiori e si diffonde simmetricamente alle regioni prossimali.

L'assonopatia asimmetrica può essere causata da patologie parainfettive o vascolari.

Polineuropatia - Sintomi

Classificazione della polineuropatia

Attualmente, non esiste una classificazione generalmente accettata delle polineuropatie. In base al carattere patogenetico, le polineuropatie si dividono in assonali, in cui il danno primario è a carico del cilindro assiale, e demielinizzanti, basate sulla patologia della mielina.

In base alla natura del quadro clinico, si distinguono polineuropatie motorie, sensoriali e vegetative. Nella loro forma pura, queste forme sono raramente osservate; più spesso si riscontra una lesione combinata di due o tutti e tre i tipi di fibre nervose, ad esempio forme motorie-sensoriali e senso-vegetative.

In base al fattore eziologico, le polineuropatie possono essere suddivise in ereditarie, autoimmuni, metaboliche, alimentari, tossiche e infettivo-tossiche.

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Diagnosi di polineuropatia

I reperti clinici, in particolare la velocità di progressione, facilitano la diagnosi e l'identificazione della causa. Le neuropatie asimmetriche suggeriscono un coinvolgimento della guaina mielinica o dei vasa nervorum, mentre le neuropatie simmetriche distali suggeriscono disturbi tossici o metabolici. Le neuropatie croniche a lenta progressione possono essere ereditarie, correlate a un'esposizione prolungata a sostanze tossiche o a disturbi metabolici. Le neuropatie acute suggeriscono una malattia autoimmune, una vasculite o una causa post-infettiva. Eruzioni cutanee, ulcere cutanee e fenomeno di Raynaud con neuropatia assonale asimmetrica suggeriscono uno stato di ipercoagulabilità, una vasculite parainfettiva o una vasculite autoimmune. Perdita di peso, febbre, linfoadenopatia e lesioni massive suggeriscono una neoplasia o una sindrome paraneoplastica.

Studi elettrodiagnostici. Per determinare il tipo di neuropatia, è necessario eseguire un'EMG e determinare la velocità di conduzione nervosa. Per valutare l'asimmetria e il grado di danno assonale, l'EMG viene eseguita almeno su entrambe le gambe. Poiché l'EMG e la determinazione della conduzione nervosa sono in gran parte associate alle fibre mieliniche spesse nei segmenti distali dell'arto, in caso di disfunzione mielinica prossimale (ad esempio, all'esordio della sindrome di Guillain-Barré) e in presenza di danno primario alle fibre sottili, l'EMG può risultare normale. In tali casi, è necessario valutare quantitativamente la sensibilità e le funzioni del sistema nervoso autonomo.

Esami di laboratorio. Gli esami di laboratorio di base includono emocromo completo, livelli elettrolitici, test di funzionalità renale, test rapido delle reagine, glicemia a digiuno, emoglobina glicata (HbA1c) _{, vitamina B12,} folati _e ormone tireostimolante (THO). La necessità di altri esami è determinata dal tipo specifico di polineuropatia.

L'approccio ai pazienti con neuropatia dovuta a demielinizzazione acuta è lo stesso di quello per la sindrome di Guillain-Barré; la capacità vitale forzata viene misurata per rilevare un'insufficienza respiratoria incipiente. In caso di demielinizzazione acuta o cronica, vengono eseguiti test per malattie infettive e disfunzioni immunitarie, inclusi test per epatite e HIV ed elettroforesi delle proteine sieriche. Inoltre, vengono misurati gli anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina. Se predomina la disfunzione motoria, vengono misurati gli anticorpi antisolfatidi; se predomina la disfunzione sensoriale, è necessario eseguire una puntura lombare. La demielinizzazione dovuta a una risposta autoimmune causa spesso albuminocitosi: aumento delle proteine nel liquido cerebrospinale (>45 mg/dL) con una conta leucocitaria normale (<5/μL).

Nelle neuropatie assonali asimmetriche, è necessario eseguire test per rilevare stati di ipercoagulabilità e vasculite parainfettiva o autoimmune (soprattutto se clinicamente sospetta). Come minimo, è necessario misurare la VES, il fattore reumatoide, gli anticorpi antinucleo e la creatinfosfochinasi (CPK) sierica. La CPK può essere elevata quando la rapida progressione della malattia porta a infarto muscolare. Se l'anamnesi suggerisce anomalie appropriate, è necessario misurare i fattori della coagulazione (ad esempio, proteine C e S, antitrombina III, anticorpi anticardiolipina, livelli di omocisteina) e si devono eseguire test per sarcoidosi, epatite C o granulomatosi di Wegener. Se la causa non viene identificata, è necessario eseguire una biopsia muscolare e nervosa. Di solito viene prelevato un campione del nervo surale interessato. È anche possibile prelevare un frammento di tessuto muscolare adiacente al nervo, dal gastrocnemio o dal quadricipite femorale, dal bicipite o dal tricipite brachiale o dal deltoide. Il muscolo deve presentare una debolezza moderata e il sito della biopsia non deve presentare tracce di precedenti inserimenti di ago (anche per EMG). La biopsia del nervo nelle assonopatie asimmetriche è più informativa rispetto ad altri tipi di polineuropatie.

Se l'esame non rivela la causa delle assonopatie distali simmetriche, si determina la presenza di metalli pesanti nelle urine delle 24 ore e si esegue l'elettroforesi proteica urinaria. In caso di sospetto avvelenamento cronico da metalli pesanti, si analizzano i peli pubici o ascellari. L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono la necessità di ulteriori accertamenti per identificare altre cause.

Polineuropatia - Diagnosi

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Trattamento della polineuropatia

Il trattamento della polineuropatia è mirato, se possibile, a eliminare la causa della malattia. È necessario interrompere la terapia farmacologica ed eliminare gli effetti tossici che hanno portato allo sviluppo della malattia, correggendo le carenze nutrizionali. Queste azioni eliminano o riducono i disturbi, ma la guarigione è lenta e può essere incompleta. Se la causa non può essere eliminata, il trattamento viene ridotto al minimo per ridurre al minimo la disabilità e il dolore, cosa che può essere fatta con dispositivi ortopedici. Applicazioni di amitriptilina, gabapentin, mexiletina e lidocaina possono alleviare il dolore neuropatico (ad esempio, la sensazione di bruciore ai piedi nel diabete).

Nelle polineuropatie demielinizzanti si ricorre solitamente al trattamento immunomodulatorio: plasmaferesi o immunoglobuline per via endovenosa per la demielinizzazione acuta e glucocorticoidi o farmaci antimetaboliti per la demielinizzazione cronica.

Polineuropatia - Trattamento e prognosi