Polmonite negli adulti

La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni causata da un'infezione. La diagnosi iniziale è di solito basata sulla radiografia del torace.

Cause, sintomi, trattamento, prevenzione e prognosi dipendono dal fatto che l'infezione sia batterica, virale, fungina o parassitaria; ospedale, o ricoverato in ospedale in una casa di riposo; si sviluppa in un paziente immunocompetente o su uno sfondo di immunità indebolita.

Epidemiologia

La polmonite è una delle malattie infettive più comuni. In Europa, il numero annuale di pazienti con questa diagnosi è tra 2 e 15 ogni 1000 abitanti. In Russia, l'incidenza di polmonite acquisita in comunità raggiunge il 10-15 per 1000 abitanti e in gruppi di età più avanzata (oltre i 60 anni) - 25-44 casi per 1000 persone all'anno. Circa 2-3 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di polmonite ogni anno, circa 45.000 di loro muoiono. Questa è l'infezione più comune acquisita in ospedale che ha un esito letale ed è la più comune delle cause comuni di morte nei paesi in via di sviluppo.

Nonostante i significativi progressi nella diagnosi e nel trattamento, la mortalità in questa malattia è in aumento. La polmonite acquisita in comunità è la causa più comune di morte tra tutte le malattie infettive. Nella struttura complessiva delle cause di morte, la malattia classificata al quinto posto dopo cardiovascolari, il cancro, le malattie cerebrovascolari e la BPCO, e nel gruppo di età più avanzata, la mortalità raggiunge il 10-33%, e tra i bambini sotto i 5 anni - 25%. Mortalità ancora più elevata (50%) differiscono cosiddetto nosocomiali (ospedale o nosocomiale) e qualche "atipico" e polmonite, dovuta alla flora altamente virulenti causano queste forme di malattia, così come una resistenza rapido sviluppo di farmaci antibatterici convenzionali.

La presenza di un gran numero di pazienti con gravi malattie concomitanti e alcuni fattori di rischio, inclusa l'immunodeficienza primaria e secondaria, ha un effetto significativo sul decorso e sulla prognosi della polmonite.

Le cause polmonite

Negli adulti oltre i 30 anni, i patogeni più frequenti della polmonite sono i batteri, e in tutte le fasce d'età, in tutte le condizioni socio-economiche e in tutte le aree geografiche, lo Streptococcus pneumoniae domina. Tuttavia, la polmonite può causare qualsiasi patogeno, dai virus ai parassiti.

Le vie respiratorie e i polmoni sono costantemente esposti agli organismi patogeni dell'ambiente; il tratto respiratorio superiore e l'orofaringe sono particolarmente colonizzati dalla cosiddetta flora normale, che è sicura a causa della difesa immunitaria del corpo. Se gli agenti patogeni superano numerose barriere protettive, si sviluppa un'infezione.

Vedi anche: Infiammazione dei polmoni

Fattori protettivi includono tratto respiratorio superiore IgA saliva, enzimi proteolitici, lisozima, e inibitori della crescita, prodotto dalla normale flora e fibronectina, che riveste la mucosa e inibisce l'adesione. Tutela generica del tratto respiratorio inferiore compresi tosse, clearance mucociliare e la struttura angolare delle vie aeree, che impedisce l'infezione con intercapedini. Protezione specifica è fornita dalle vie aeree inferiori patogenspetsificheskimi meccanismi immunitari, compresi opsonization IgA e IgG, effetti anti-infiammatori di tensioattivo, fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari e risposte immunitarie T-cellule. Questi meccanismi proteggono la maggior parte delle persone dall'infezione. Ma per molte condizioni (ad esempio malattie sistemiche, malnutrizione, ospedalizzazione o rimanere in una casa di cura, antibiotici) normale flora cambia, aumenta la sua virulenza (ad esempio, quando esposti agli antibiotici) o violato i meccanismi di protezione (per esempio, il fumo di sigaretta, nasogastrico o intubazione endotracheale). Organismi patogeni che in tali casi raggiungono ambienti alveolare inalazione, a causa del contatto o diffusione ematogena o aspirazione, possono moltiplicarsi e causare infiammazione del tessuto polmonare.

Gli agenti patogeni specifici che causano l'infiammazione del tessuto polmonare non vengono escreti in più della metà dei pazienti, anche con uno studio diagnostico completo. Ma, come rivelato alcune tendenze nel tipo di agente patogeno e l'esito della malattia, la polmonite classificato come acquisita in comunità (acquisito al di fuori dell'ospedale), ospedale (compreso postoperatorio e associata a ventilazione meccanica), ha acquisito in case di cura in condizioni simili e fattori di rischio, e in persone con immunità indebolita; questo ci permette di prescrivere un trattamento empirico.

Il termine "polmonite interstiziale" si riferisce a una varietà di condizioni con eziologia sconosciuta, caratterizzata da infiammazione e fibrosi di interstizio polmonare.

La polmonite acquisita in comunità si sviluppa in persone con un contatto limitato o senza alcun contatto con le istituzioni mediche. Tipicamente vengono identificati Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e microrganismi atipici (cioè Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp). Sintomi: febbre, tosse, mancanza di respiro, tachipnea e tachicardia. La diagnosi è basata su manifestazioni cliniche e radiografia del torace. Il trattamento viene effettuato con antibiotici selezionati empiricamente. La prognosi è favorevole per pazienti relativamente giovani e / o sani, ma molti casi di polmonite, in particolare quelli causati da S. Pneumoniae e dal virus dell'influenza, sono fatali negli anziani e nei pazienti indeboliti.

Molti microrganismi causano polmonite fuori dall'ospedale, inclusi batteri, virus e funghi. Nella struttura eziologico di diversi patogeni prevalere, a seconda dell'età del paziente e di altri fattori, ma l'importanza relativa di ciascuna come causa di infiammazione polmonare acquisita in comunità è incerto, dal momento che la maggior parte dei pazienti non ha subito un esame completo, ma anche con vengono rilevati gli agenti specifici di indagine in meno del 50% dei casi.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae e M. Pneumoniae sono i patogeni batterici più comuni. Chlamydia e micoplasma sono clinicamente indistinguibili da altre cause. Frequenti agenti patogeni virali sono il virus respiratorio sinciziale (RSV), l' adenovirus, il virus dell'influenza, il metapneumovirus e il virus della parainfluenza nei bambini e l'influenza negli anziani. La superinfezione batterica può rendere difficile la differenziazione del virus dall'infezione batterica.

C. Pneumoniae causa il 5-10% della polmonite acquisita in comunità ed è la seconda causa più frequente di infezioni polmonari in soggetti sani di età compresa tra 5 e 35 anni. C. Pneumoniae è solitamente responsabile di focolai di infezioni del tratto respiratorio in famiglie, istituti scolastici e campi di addestramento militare. Provoca una forma relativamente benigna, che raramente richiede il ricovero in ospedale. La polmonite causata dalla Chlamydia psittaci (ornitosi) si verifica in pazienti con uccelli.

La riproduzione di altri organismi causa l'infezione nei polmoni di pazienti immunocompetenti, sebbene il termine polmonite acquisita in comunità sia comunemente usato per eziologie batteriche e virali più frequenti.

Febbre di Ku, tularemia, antrace e peste - rare infezioni batteriche, in cui può esserci una grave polmonite; le ultime tre malattie infettive dovrebbero causare il sospetto di bioterrorismo.

L'adenovirus, il virus Epstein-Barr e il virus Coxsackie sono virus diffusi che raramente causano la polmonite. Varicella e gantavirus causano infezione del polmone con varicella negli adulti e sindrome polmonare gantavirus; Un nuovo coronavirus causa una grave sindrome respiratoria acuta.

I patogeni fungini più frequenti sono istoplasma (istoplasmosi) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi). Meno comuni sono Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi).

I parassiti che causano danni ai polmoni nei pazienti nei paesi sviluppati includono Plasmodium sp. Canis (malaria) Tohocara o catis (migrazione larvale negli organi interni), Dirofilaria immitis (dirofipyarioz) e Paragonimus westermani (paragonimiaz).

Sintomi polmonite

I sintomi di polmonite comprendono malessere, tosse, mancanza di respiro e dolore al petto.

La tosse è solitamente produttiva nei bambini più grandi e negli adulti e secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La dispnea è solitamente lieve e si verifica con l'attività fisica ed è raramente presente a riposo. Il dolore al petto è pleurico e localizzato vicino all'area interessata. L'infiammazione del tessuto polmonare può manifestarsi con dolore nell'addome superiore, quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. I sintomi variano in gruppi di età estreme; L'infezione nei bambini può manifestarsi come irritazione e irrequietezza vaghe; negli anziani - come una violazione dell'orientamento e della coscienza.

Le manifestazioni includono febbre, tachipnea, tachicardia, respiro sibilante, respirazione bronchiale, eufonia e ottusità con le percussioni. Possono anche essere presenti sintomi di versamento pleurico. L'infiammazione delle narici, l'uso di muscoli extra e la cianosi sono frequenti nei bambini.

Segni di polmonite, come si pensava in precedenza, differiscono a seconda del tipo di patogeno, ma ci sono molte manifestazioni comuni. Inoltre, nessuno dei sintomi o sintomi è sufficientemente sensibile o specifico per essere in grado di determinare l'eziologia sulla base. I sintomi possono anche somigliare a malattie polmonari non infettive, quali embolia polmonare, neoplasie e altri processi infiammatori nei polmoni.

Diagnostica polmonite

La diagnosi è sospettata sulla base dei sintomi della malattia ed è confermata dalla radiografia del torace. La condizione più grave, erroneamente diagnosticato come infiammazione del tessuto polmonare, embolia polmonare, che è più probabile in pazienti con espettorazione minimo, la mancanza di accompagnare SARS o sintomi sistemici e fattori di rischio per tromboembolismo.

Quando la radiografia del torace è quasi sempre trovata infiltrazione di un certo grado di gravità; raramente l'infiltrazione è assente nelle prime 24-48 ore dalla malattia. In generale, nessun risultato definito dello studio distingue un tipo di infezione da un altro, sebbene gli infiltrati multidose suggeriscano un'infezione da S. Pneumoniae o da Legionella pneumophila e la polmonite interstiziale coinvolge un'eziologia virale o un micoplasma.

Un test ematologico ed elettrolitico generalizzato, l'urea e la creatinina devono essere eseguite da una persona ricoverata per determinare il grado di idratazione e il rischio. Vengono effettuate due emocolture per rilevare la batteriemia e la sepsi da pneumococco, poiché circa il 12% di tutti i pazienti ospedalizzati con polmonite presenta batteriemia; S. Pneumoniae rappresenta i due terzi di questi casi.

Gli studi continuano a contribuire a determinare se i risultati delle emocolture sono così importanti per il trattamento da giustificare i costi di queste analisi. Dovrebbe essere eseguita anche l'ossimetria del polso o l'analisi dei gas del sangue arterioso.

Di solito, non v'è alcuna indicazione alla ricerca, compresa l'analisi dell'espettorato identificare l'agente patogeno; eccezioni possono essere fatte per i pazienti critici con sospetta resistenza ai farmaci o microrganismo insolita (per esempio, la tubercolosi), e pazienti la cui condizione si sta deteriorando, o che non rispondono al trattamento entro 72 ore. Fattibilità colorazione di Gram espettorato e studi batteriologici resta in dubbio, come i campioni sono spesso contaminati e, in generale, la loro efficienza diagnostica è bassa. I pazienti che non secernono sputum campioni possono essere ottenuti in modo non invasivo semplice espettorazione o dopo inalazione di soluzione salina ipertonica, o il paziente possono essere trasportati broncoscopia o aspirazione endotracheale che può essere facilmente effettuata attraverso il tubo endotracheale nei pazienti in ventilazione meccanica. I pazienti con una condizione di deterioramento e non rispondono alla terapia antibiotica ad ampio spettro, lo studio dovrebbe includere colorazione per i micobatteri e funghi e colture.

Ulteriori studi sono nominati in determinate circostanze. Le persone con il rischio di Legionella infiammazione del tessuto polmonare (ad esempio, i pazienti che fumano hanno malattia polmonare cronica, di età superiore a 40 anni che ricevono chemioterapia o l'assunzione di farmaci immunosoppressivi circa trapianto di organi) dovrebbe condurre un test delle urine per gli antigeni di legionella, che è positivo per un lungo periodo di tempo dopo l'inizio trattamento, ma consente di identificare solo L pneumophila gruppo sierologico 1 (70% dei casi).

Anche un aumento quadruplo dei titoli anticorpali fino a> 1: 128 (o in un singolo siero al momento del recupero> 1: 256) è considerato diagnostico. Questi test sono specifici (95-100%), ma non molto sensibili (40-60%); Pertanto, un test positivo indica un'infezione, ma un test negativo non lo esclude.

I neonati e i bambini piccoli con una possibile infezione da RSV devono essere prontamente esaminati per individuare gli antigeni nei tamponi del naso o della gola. Non ci sono altri test per la polmonite virale; La coltura virale e i test sierologici sono raramente disponibili presso la clinica.

Il test PCR (per micoplasma e clamidia) non è ancora disponibile, ma ha buone prospettive a causa della sua alta sensibilità e specificità, nonché della velocità di esecuzione.

Il test del coronavirus associato alla SARS esiste, ma il suo ruolo nella pratica clinica è sconosciuto e il suo uso è limitato oltre le epidemie conosciute. In rare occasioni è necessario considerare la possibilità di antrace.

Trattamento polmonite

La valutazione del rischio viene effettuata per identificare quei pazienti che possono essere tranquillamente trattati in regime ambulatoriale e quelli che richiedono il ricovero in ospedale a causa di un alto rischio di complicanze. Previsione dovrebbe rafforzare, non sostituire i dati clinici, come nella scelta del luogo di cura è influenzata da molti fattori unestimated - komplaentnost, la capacità di self-service e il desiderio di evitare il ricovero in ospedale. Il ricovero in OITR è richiesto per i pazienti che necessitano di ventilazione artificiale e per i pazienti con ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg). Altri criteri comprendono ricovero in TI frequenza respiratoria maggiore di 30 / min, PaO2 / O2 inalato (PA2) inferiore a 250, tessuto polmonare mnogodolevoe infiammato, pressione diastolica sotto i 60 mm Hg. St, confusione e sangue di urea superiore a 19,6 mg / dl. Un trattamento adeguato include l'inizio più rapido possibile della terapia antibiotica, preferibilmente entro e non oltre 8 ore dopo l'insorgenza della malattia. Il trattamento di supporto della polmonite comprende fluidi, farmaci antipiretici e analgesici e O2 per i pazienti con ipossiemia.

Poiché i microrganismi sono difficili da identificare, gli antibiotici vengono selezionati tenendo conto dei probabili patogeni e della gravità della malattia. Le raccomandazioni concordate sono state sviluppate da molte organizzazioni professionali. Le raccomandazioni dovrebbero essere adattate alle caratteristiche locali della sensibilità dei patogeni, dei farmaci disponibili e delle caratteristiche individuali del paziente. È importante che nessuna delle linee guida abbia raccomandazioni per il trattamento della polmonite virale.

Quando bronchiolite nei bambini, causata da RSV, la ribavirina è usato e immunoglobuline specifiche nel modo di monoterapia e in combinazione, ma la prova della loro efficacia è contraddittorio. La ribavirina non è utilizzata negli adulti con infezione da RSV. Amantadina o rimantadina dose orale di 200 mg una volta al giorno, presi entro 48 ore dall'insorgenza, ridurre la durata e la gravità dei sintomi nei pazienti con influenza putativo durante le epidemie, ma l'efficacia nel prevenire esiti avversi influenza la polmonite sconosciuta. Zanamivir (10 mg come l'inalazione 2 volte al giorno) e oseltamivir (per via orale 2 volte al giorno 75 mg, con estremamente grave 2 x 150 mg) sono stati ugualmente efficaci nel ridurre la durata dei sintomi causati da influenza A o B, se si avvia la ricezione entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi, anche se zanamivir possono essere controindicati in pazienti con asma bronchiale. Aciclovir 5-10 mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore per gli adulti o superficie corporea 250-500 mg / m2 per via endovenosa ogni 8 ore per i bambini sotto protegge infezioni polmonari causate dal virus della varicella. Se il paziente non viene iniziato il trattamento antivirale nelle prime 48 ore dalla comparsa della malattia, dovrebbero essere applicate e pazienti con l'influenza dopo 48 ore di insorgenza. Alcuni pazienti con un'infiammazione virale del tessuto polmonare, in particolare l'influenza, malato da infezioni batteriche aggiuntivi e hanno bisogno di antibiotici contro S. Pneumoniae, H. Influenzae, e Staphylococcus aureus. Quando empirica condizione di trattamento il 90% dei pazienti con polmonite batterica è migliorata, che manifesta la riduzione della tosse e la dispnea, la normalizzazione della temperatura, diminuzione del dolore toracico e riduzione del numero di leucociti del sangue. Nessun miglioramento dovrebbe suscitare sospetto microrganismo atipica, antibiotico resistenza inadeguata spettro di attività, coinfezione o superinfezione con un secondo agente, ostruttiva lesione endobronchiale, immunosoppressione focolai distante di infezione da reinfezione (nel caso di infezione pneumococcica) o la mancanza di aderenza (nel caso di ambulatoriali). Se nessuno di questi motivi non è confermata, il fallimento del trattamento, a quanto pare, è una conseguenza della protezione immunitaria inadeguata.

Il trattamento per la polmonite dell'origine virale non viene eseguito, poiché la maggior parte della polmonite virale viene risolta senza di essa.

I pazienti di età superiore a 35 anni dopo 6 settimane dopo il trattamento devono essere sottoposti a un secondo studio a raggi X; La conservazione dell'infiltrato causa il sospetto di una possibile formazione endobronchiale maligna o tubercolosi.

Prevenzione

Alcune forme di acquisita in comunità polmone infiammazione dei tessuti possono essere evitati con l'uso del vaccino pneumococcico coniugato (per i pazienti <2 anni) vaccino, H. Influenzae B (Hib) (per i pazienti <2 anni) e il vaccino influenzale (per i pazienti> 65 anni). Il vaccino anti-pneumococcico, HIB e influenzale è raccomandato anche per i pazienti ad alto rischio. I pazienti ad alto rischio non sono vaccinati contro l'influenza, possono essere assegnati a amantadina, rimantadina, oseltamivir o durante le epidemie influenzali.

Previsione

Lo status dei candidati per il trattamento ambulatoriale di solito migliora entro 24-72 ore.La condizione dei pazienti ospedalizzati può migliorare o peggiorare, a seconda della patologia concomitante. L'aspirazione è il principale fattore di rischio per la morte, così come l'età avanzata, la quantità e la natura della patologia concomitante e di alcuni patogeni. La morte può essere causata dalla polmonite stessa, dalla progressione a una sindrome settica che danneggia altri organi o dall'aggravamento delle co-morbidità sottostanti.

L'infezione da pneumococco causa ancora circa il 66% di tutti i casi fatali di polmonite acquisita in comunità con un patogeno noto. La mortalità totale nei pazienti ospedalizzati è di circa il 12%. I fattori prognostici sfavorevoli includono età inferiore a 1 anno o superiore a 60 anni; coinvolgere più di una azione; il contenuto di leucociti nel sangue periferico è inferiore a 5000 / μl; comorbilità (insufficienza cardiaca, alcolismo cronico, epatici e insufficienza renale), immunosoppressione (agammaglobulinemia, anatomiche o asplenizm funzionale), infezione con sierotipi 3 e 8 e la diffusione ematogena alla cultura sangue positiva o complicanze extrapolmonari (artrite, meningite e endocardite). I neonati ei bambini sono particolarmente a rischio di otite media pneumococcica, batteriemia e la meningite.

La mortalità nell'infezione da legionella è del 10-20% tra i pazienti con polmonite acquisita in comunità ed è più alta tra i pazienti immunosoppressivi o ospedalizzati. I pazienti che rispondono al trattamento guariscono molto lentamente, i cambiamenti radiologici di solito persistono per più di 1 mese. La maggior parte dei pazienti richiede il ricovero in ospedale, molti richiedono il supporto della ventilazione respiratoria e il 10-20% muore, nonostante un'adeguata terapia antibiotica.

La polmonite da Mycoplasma ha una prognosi favorevole; quasi tutti i pazienti guariscono La Chlamydia pneumoniae risponde più lentamente al trattamento rispetto al micoplasma e tende a ripresentarsi dopo la sospensione prematura del trattamento. Le persone di età giovane di solito si riprendono, ma la mortalità tra gli anziani raggiunge il 5-10%.