Scoliosi 4 gradi: cosa fare, cura, disabilità

In caso di deformità scoliotica della colonna vertebrale, il grado di curvatura è decisivo per la scelta della tattica di trattamento e per prevederne il successo, e il caso più difficile è la scoliosi di grado 4.

Questo grado significa che la deviazione laterale della colonna vertebrale (angolo di Cobb, misurato su una radiografia) è di 50° o più.[1]

Epidemiologia

La prevalenza di scoliosi di vario grado è stimata nel 4-8% della popolazione generale. E la prevalenza della scoliosi idiopatica, secondo fonti straniere, varia dallo 0,5% al 4,5%. Circa il 30% dei pazienti con scoliosi idiopatica ha una storia familiare della malattia.

Secondo l'American Academy of Orthopaedic Surgeons, le ragazze di età superiore ai 10 anni (che hanno un processo di ossificazione leggermente più veloce) hanno una scoliosi idiopatica dieci volte più comune dei ragazzi.

E gli esperti della Scoliosis Research Society notano che la scoliosi di grado 4 viene diagnosticata nello 0,04-0,3% dei casi con un rapporto tra pazienti di sesso femminile e maschile di 7:1.

L'80% della scoliosi idiopatica si verifica negli adolescenti (dagli 11 ai 18 anni), mentre la scoliosi infantile (fino a tre anni) rappresenta l'1% dei casi e quella giovanile (nei bambini dai 4 ai 10 anni) - 10-15%. 

La scoliosi, che si sviluppa negli adulti (in assenza dell'adolescenza), ha una prevalenza di oltre l'8% in quelli di età superiore ai 25 anni, e nelle persone di età pari o superiore a 60 anni sale al 68%, ma le statistiche del il quarto grado di questo tipo di patologia è sconosciuto.

Le cause scoliosi 4 gradi

Nella maggior parte dei pazienti - in circa 8 casi su 10 - le cause della scoliosi non sono identificabili, anche se, come è noto, questa malattia è spesso presente in famiglia: nei parenti di prima linea l'incidenza è dell'11%, nel secondo linea - 2,4%.

Quindi si sta prendendo in considerazione la versione della predisposizione genetica nei casi di scoliosi idiopatica familiare, tuttavia non sono stati ancora individuati con precisione geni specifici, polimorfismi, duplicazioni o mutazioni dei quali provocano anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale e nel processo della sua deformazione. Studi sul collegamento genico mostrano che i loci su almeno una dozzina di cromosomi possono essere correlati allo sviluppo di questa patologia. Ad esempio, è stato identificato il coinvolgimento del gene GPR126 sul cromosoma 6, che codifica per lo sviluppo della cartilagine ed è associato alla crescita del tronco. [2]

Sebbene la scoliosi idiopatica di grado 4 (cioè di eziologia sconosciuta) sia più spesso diagnosticata, le possibili cause di deformità spinale laterale possono essere correlate a:

• con anomalie intrauterine o lesioni ricevute durante il parto. Ad esempio, la scoliosi toracolombare di 4° grado nei bambini può essere dovuta a una patologia della filogenesi - un difetto nel tubo neurale embrionale, che porta alla chiusura incompleta dell'arco spinale, cioè  spina bifida , o espansione trasversale delle vertebre ( platinospondilia), o un'anomalia del midollo spinale come la diastematomielia;
• con deformazione delle faccette articolari della colonna vertebrale con gliomatosi spinale (siringomielia);
• con atrofia muscolare spinale o  distrofia muscolare  (tale scoliosi è chiamata neuromuscolare o miopatica);
• con  neurofibromatosi  (malattia ereditaria di Recklinghausen);
• con disrafia spinale che colpisce le strutture muscolo-scheletriche e i legamenti della colonna vertebrale;
• con tumori della colonna vertebrale;
• con una malattia ereditaria del metabolismo della metionina (omocistinuria) e mucopolisaccaridosi;
• con tali disturbi mesenchimali come la sindrome di Marfan, la sindrome  di Ehlers-Danlos , Klippel-Feil, ecc., viene diagnosticata una scoliosi mesenchimale o sindromica;
• nei pazienti più anziani - con spondilosi degenerativa (formazione di osteofiti dovuta alla crescita del tessuto osseo delle articolazioni vertebrali).

Guarda anche -

• Alcune malattie accompagnate da deformazione della colonna vertebrale
• Scoliosi nei bambini
• scoliosi congenita

La scoliosi del 4° grado di adulti con uno scheletro maturo differisce dalla scoliosi nell'infanzia. Oltre al fatto che negli adulti può provenire dall'adolescenza - dopo il trattamento chirurgico o senza di esso (come caso avanzato), la curvatura laterale può svilupparsi come una nuova patologia (scoliosi de novo) - con alterazioni degenerative della colonna lombare e lombosacrale. [3]

La scoliosi degenerativa lombare o lombare di 4° grado nell'anziano (di età pari o superiore a 65 anni) può essere il risultato di instabilità o  spostamento delle vertebre lombari  (spondilolistesi), nonché conseguenza di un intervento chirurgico (laminectomia) eseguito con compressione del nervi spinali di varia eziologia. Tuttavia, nella maggior parte di questi casi, la curvatura della colonna vertebrale non supera i 2 gradi.

Fattori di rischio

Tipicamente, la scoliosi inizia durante i periodi di scatti di crescita prima o durante la pubertà (da 10 a 16 anni) e l'espansione del torace (che inizia tra gli 11 e i 12 anni di età). Pertanto, quando elencano i fattori di rischio per questo tipo di deformità spinale, i vertebrologi sono i primi a nominare il fattore età.

Segue l'appartenenza al sesso femminile (le ragazze sviluppano la scoliosi molto più spesso dei ragazzi), nonché la presenza di scoliosi nella storia familiare.

Aumento del rischio di curvatura della colonna vertebrale con violazione persistente della postura nell'infanzia e nell'adolescenza; lesioni delle vertebre e delle articolazioni costovertebrali; sindrome del dolore miofasciale  (con un cambiamento patologico compensatorio nella postura); deformità congenita della parete toracica anteriore (pectus excavatum); la presenza negli adulti di artrosi delle articolazioni intervertebrali (spondiloartrosi) e di altre  malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale ; con iperestrogenismo nelle ragazze adolescenti e ipoestrogenismo nelle donne (soprattutto nelle donne in postmenopausa); carenza di magnesio, vitamine D e K nel corpo, nonché peso corporeo insufficiente.

Patogenesi

I tentativi di spiegare i potenziali meccanismi di sviluppo - la patogenesi della scoliosi - hanno portato i ricercatori a riconoscere la poligenicità di questa malattia con un certo effetto sulle strutture dell'apparato muscolo-scheletrico di fattori genetici, disturbi della neurocircolazione, cambiamenti ormonali (compresi steroidi sessuali e stimolatori della melatonina la divisione degli osteoblasti) e le caratteristiche del metabolismo generale. [4]

La maggior parte delle versioni proposte sono ridotte al ruolo patogenetico principale delle anomalie delle placche di crescita (placche epifisarie) dei corpi vertebrali - centri secondari (punti) della loro ossificazione, nonché crescita asimmetrica della colonna vertebrale. Il meccanismo di crescita vertebrale in altezza è simile a quello delle ossa lunghe: ossificazione endocondrale (ossificazione) nelle placche di accrescimento. E l'aumento del loro diametro avviene per crescita apposizione nei punti di ossificazione adiacenti ai dischi intervertebrali.

Come può svilupparsi la scoliosi di grado 4 nei bambini? La crescita longitudinale del corpo vertebrale dai punti primari di ossificazione continua per tutta l'infanzia (soprattutto rapidamente nei primi tre anni di vita del bambino), l'adolescenza e l'adolescenza. Ma durante la pubertà, la crescita si intensifica con la comparsa e l'attivazione di cinque centri di ossificazione secondari sul corpo di ciascuna vertebra. [5]

Violazione del processo di ossificazione quando le placche di crescita sono sovraccaricate sul lato concavo dei corpi vertebrali, si verifica la loro deformazione a forma di cuneo, che provoca una flessione laterale del segmento spinale sul piano frontale e una torsione assiale delle vertebre - torsione. Questo è quando le vertebre sono dispiegate rispetto al proprio asse nel piano trasversale: i loro corpi girano verso la convessità dell'arco scoliotico, mentre i processi spinosi che si estendono dall'arco vertebrale si dispiegano nella direzione della parte concava dell'arco.

Con la distrofia muscolare o l'atrofia dei muscoli della colonna vertebrale, possono svilupparsi scoliosi o cifosi, o entrambe le curvature contemporaneamente. Man mano che la forza della posizione verticale di supporto della colonna vertebrale cresce, si indebolisce e, di conseguenza, si curva a destra o a sinistra nella parte superiore o centrale con la formazione di scoliosi a forma di C, che può progredire fino al grado 4 (con un angolo di Cobb di 80° o più). [6]

Sintomi scoliosi 4 gradi

Nei pazienti con scoliosi di grado 4, i sintomi sono dovuti al fatto che la colonna vertebrale non è solo curva, ma anche contorta. Perché il torace perde simmetria e si deforma, il che porta a una miscela di organi toracici.

Quindi, la scoliosi del 4° grado della regione toracica o scoliosi toracica, in cui un arco di curvatura è formato da diverse vertebre della regione toracica - nell'intervallo tra la terza e la nona, si manifesta con la deformazione del torace, la distorsione di la regione soprascapolare, rigonfiamento della scapola, formazione di una gobba costale (anteriore o posteriore), dolore alla schiena e mancanza di respiro.

Appena sotto la metà della colonna vertebrale toracica, può formarsi una seconda curvatura nella direzione opposta, quindi viene determinata una scoliosi toracolombare (toracolombare) a forma di S di 4° grado. Con esso, a causa della torsione dei corpi vertebrali, il torace e il bacino si dispiegano su piani diversi - con un'inclinazione della regione pelvica (asimmetria), diverse lunghezze degli arti inferiori e zoppia quando si cammina.

La scoliosi lombare o lombare di 4° grado nel 75% dei casi è accompagnata da dolore spinale associato a distorsione pelvica e protrusione del bordo superiore dell'ileo, alterazioni degenerative delle faccette articolari e dischi intervertebrali spostati, nonché sovraccarico del paravertebrale muscoli che resistono alla deformazione progressiva. 

La scoliosi della colonna lombosacrale di 4° grado si sviluppa in rari casi, poiché tutte e cinque le vertebre della regione sacrale crescono gradualmente insieme all'età di 18-25 anni, formando un osso solido: l'osso sacro (osso sacro). Ma se si verifica una curvatura laterale di questa localizzazione, i suoi sintomi sono simili alla scoliosi lombare.

Gravidanza e scoliosi grado 4

La scoliosi di così alto grado è attribuita dagli esperti a fattori che aumentano il rischio di disturbi durante la gravidanza, sia per la donna che per il nascituro.

In primo luogo, all'aumentare del periodo di gestazione, il carico sulla colonna vertebrale aumenta, specialmente nella regione lombare (dove si forma l'iperlordosi) e il dolore aumenterà in modo significativo in una donna incinta con scoliosi lombare di grado 4. [7]

In secondo luogo, l'utero cresce con un aumento dell'altezza del suo fondo e con scoliosi toracica o toracolombare di 4 ° grado, ciò porterà a seri problemi associati allo spostamento dell'utero, poiché il torace è deformato, gli organi interni sono spostati, e la parte pelvica è asimmetrica. Pertanto, vi è  insufficienza placentare e violazioni dei meccanismi della circolazione uteroplacentare. Inoltre, una diminuzione del volume polmonare con una tale malattia della colonna vertebrale è irta di un insufficiente apporto di ossigeno al feto, cioè l'ipossia perinatale.

La gravidanza con scoliosi di 3 e 4 gradi può essere interrotta in qualsiasi momento per distacco di placenta (anche quando è localizzata normalmente); in alcune donne con questa diagnosi si osserva la progressione della scoliosi della colonna vertebrale sia durante la gravidanza che dopo il parto.

Il parto naturale con scoliosi del 4° grado della colonna vertebrale toracica è possibile se il paziente è stato sottoposto a trattamento chirurgico della scoliosi diversi anni prima. Ma anche in questi casi, secondo alcuni rapporti, quasi la metà delle donne subisce un taglio cesareo. [8]

Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo di scoliosi di 4° grado? Con un determinato grado di deformazione della colonna vertebrale, si verifica un cambiamento non correggibile nel baricentro del corpo, che, a sua volta, porta a uno squilibrio del carico sui muscoli, sulle articolazioni vertebrali e sui legamenti, che provoca una limitazione della mobilità e dolore di varia intensità.

La normale posizione anatomica e la funzione degli organi situati nel torace sono disturbate. In particolare, a causa della diminuzione del volume polmonare nella scoliosi toracica e toracolombare, si sviluppano ipertensione polmonare, mancanza di respiro e bronchite cronica. Aumenta anche la pressione nella circolazione polmonare, che dilata il cuore destro (il cosiddetto cuore polmonare).

Un cambiamento delle dimensioni del torace con un angolo di Cobb di 60 ° porta a una violazione delle funzioni meccaniche delle costole e dei muscoli respiratori (intercostali e diaframma), una diminuzione della capacità polmonare totale e una disfunzione polmonare clinicamente pronunciata sotto forma di mancanza di respiro durante l'esercizio e una diminuzione della quantità di ossigeno che entra nel corpo. Ad un angolo di Cobb di 80°, si verifica ipopnea/apnea notturna.

Inoltre, le conseguenze e le complicazioni della scoliosi di grado 4 includono: dolore nell'intestino; sviluppo di spondiloartrosi deformante  ; spasmi di muscoli sovraccarichi asimmetricamente; neuropatie, manifestate da parestesie degli arti.

La scoliosi di 1-3 gradi nei bambini o negli adolescenti - fino alla completa ossificazione delle vertebre - è considerata progressiva. Nonostante il fatto che la connessione ossea delle strutture scheletriche (sinestosi) e l'ossificazione delle vertebre siano completate da circa 25 anni, c'è una progressione della scoliosi di grado 4 nell'età adulta. Come mostra la pratica clinica, la scoliosi lombare è meno incline alla progressione rispetto ad altre; il più delle volte progredisce la scoliosi del 4o grado della regione toracica. Secondo gli studi, l'aumento medio della deviazione è di 2,4° all'anno per cinque anni e negli adolescenti la scoliosi progredisce in media di 10-12° in 20 anni.

Diagnostica scoliosi 4 gradi

Per i dettagli su come viene eseguita la diagnostica, vedere -  Diagnosi di scoliosi

Diagnostica strumentale, vedi - radiografia della colonna vertebrale in tre proiezioni, TC della colonna vertebrale. [9]

Leggi anche:

• Metodi di esame della colonna vertebrale
• Spondilometria

Trattamento scoliosi 4 gradi

I tentativi di trattamento conservativo di questo grado di scoliosi possono essere fatti solo nei bambini e all'inizio della pubertà.

Sebbene numerosi studi clinici abbiano dimostrato che il  trattamento della scoliosi di grado 4  senza intervento chirurgico - fisioterapia (stimolazione muscolare elettrica laterale), terapia fisica, massaggio - sono inefficaci. 

Alcuni esperti sostengono che gli esercizi per la scoliosi di 4° grado sono controindicati a causa di gravi deformità scheletriche e gravi limitazioni fisiche. Altri ritengono che nei casi di curvatura giovanile della colonna vertebrale, cioè nei bambini di età compresa tra 4 e 11 anni, esercizi tridimensionali e tecniche di respirazione speciali secondo il metodo di Katarina Schroth possano avere un effetto terapeutico: rafforzare e normalizzare il tono di i muscoli del tronco, del bacino, degli arti inferiori; miglioramento della funzionalità polmonare e cardiaca.[10]

Il massaggio terapeutico per la scoliosi di 4° grado viene effettuato in corsi - per correggere il carico sui muscoli paravertebrali.

Per curvature superiori a 40-50° è solitamente consigliato il trattamento chirurgico per fusione spinale - fusione di più vertebre con innesti ossei con fissaggio meccanico mediante strutture metalliche appositamente studiate, non si utilizzano strutture statiche, ma metodi di correzione simultanea della deformità seguiti da dinamica fissazione con uno speciale endocorrettore. Gli adulti con scoliosi degenerativa e stenosi spinale possono richiedere un intervento chirurgico di decompressione per fusione spinale; in caso di scoliosi del rachide lombare viene utilizzata un'osteotomia a forma di cuneo. 

Leggi tutto -  Scoliosi: chirurgia

Nella scoliosi idiopatica di 4° grado è molto raro rendere la colonna vertebrale assolutamente uniforme, ma è possibile apportare una correzione significativa sia dell'arco scoliotico toracico che lombare: ridurre la curva frontale principale di circa il 50%, la torsione vertebrale di 10% e la posizione verticale della colonna vertebrale in circa il 60% in media. [11]

Durante il periodo di riabilitazione postoperatoria, la ginnastica viene selezionata individualmente per la scoliosi di 4 ° grado, che ha lo scopo di alleviare gli spasmi muscolari, ripristinare la mobilità articolare e la normale circolazione sanguigna.

D'altra parte, non sono escluse le complicazioni e le conseguenze precoci e tardive dopo l'intervento chirurgico per la scoliosi di grado 4:

• durante l'operazione possono verificarsi perdite ematiche significative, embolia gassosa venosa, sindrome da distress respiratorio, lesione del midollo spinale;
• sviluppo di un'infezione secondaria;
• errori di fissazione delle vertebre con lo sviluppo di una falsa articolazione;
• danno neurologico con perdita di alcune funzioni.

La correzione della scoliosi con una fusione riuscita nella parte posteriore dei corpi vertebrali nei bambini e negli adolescenti può essere complicata dalla continua crescita della parte anteriore del corpo vertebrale, che ne esacerba la curvatura e la torsione. [12]

Prevenzione

Se guardi alla scoliosi di grado 4 come a un caso trascurato di malattia scoliotica, allora diventa immediatamente chiaro quale sia la sua prevenzione

Si tratta di esami ortopedici preventivi degli scolari - per identificare la fase iniziale di qualsiasi curvatura della colonna vertebrale, spiegando (sia ai bambini che ai genitori) i principi della corretta postura e le conseguenze della loro violazione, eseguendo  esercizi per la postura per i bambini , nuoto.

La deformità scoliotica identificata deve essere trattata in modo tempestivo!

Previsione

La scoliosi di questo grado può essere controllata solo, poiché è una diagnosi permanente. E spesso la prognosi non è incoraggiante anche con tutti i tentativi di fermare la progressione.

Per molti pazienti è difficile lavorare, pertanto una visita medica e sociale secondo le modalità prescritte può dare invalidità in caso di scoliosi di 4° grado (con successiva esecuzione di adeguate prestazioni sociali).