Tecnica di estrazione fetale ipotermica sotto vuoto

Dispositivo Vacuum-Hypotherm-Extractor. Il dispositivo sviluppato e il suo metodo di applicazione consentono l'ipotermia cranio-cerebrale del feto durante il travaglio e, allo stesso tempo, grazie alle innovazioni tecniche del dispositivo, un parto più delicato mediante aspirazione a vuoto in presenza di ipotermia fetale. Il dispositivo è costituito da una cuffia elastica collegata a un dispositivo per il vuoto e a un'unità di refrigerazione; i sensori dell'aspiratore a vuoto-ipotherm sono collegati a un encefalografo e a un potenziometro. Nello spessore delle pareti della cuffia, parallelamente alla base, sono presenti canali a forma di anello su tutta la superficie, collegati a una fonte di refrigerante a pressione. Questa progettazione consente all'aspiratore a vuoto di svolgere la funzione di ipotermia (gli ipotermi sono tute, caschi, unità di refrigerazione e altre apparecchiature speciali progettate per l'ipotermia) e di fissare la cuffia alla testa del feto in modo rapido e affidabile, grazie alla sua apertura automatica nel canale del parto. Durante l'operazione, è possibile ottenere informazioni sullo stato funzionale del feto (registrazione diretta di ECG, EEG, REG) e sulla velocità di diminuzione della temperatura cerebrale, grazie ai sensori integrati. Il design del dispositivo (dovuto al contatto tra il cappuccio raffreddato e i tubi raffreddati attraverso i quali entra il liquido refrigerante, lungo le pareti della vagina) consente l'ipotermia simultanea della vagina e quindi influenza l'aumento dell'attività contrattile dell'utero (questo aspetto non viene trattato in questo articolo).

L'unità di refrigerazione ALG-2 m, alla quale è collegato un estrattore ipotermico sottovuoto, consente un rapido raffreddamento della soluzione circolante e mantiene automaticamente la temperatura della soluzione nell'intervallo da - 5 a - 7 °C.

Oltre all'uso di una cuffia elastica, per l'estrazione sotto vuoto con ipotermia cranio-cerebrale si utilizzano coppette metalliche con sistema di raffreddamento, con circolazione di liquido refrigerato tra le doppie pareti della coppetta, con elettrodi integrati per la registrazione di ECG, EEG, REG e una termocoppia. La preparazione della donna in travaglio all'intervento non è diversa da quella di altri interventi ostetrici: è necessario svuotare la vescica e l'intestino, trattare i genitali esterni e le cosce con alcol e soluzione di iodio al 2% e coprire il campo operatorio con telo sterile.

Spesso, durante l'estrazione con ventosa del feto con una ventosa seriale convenzionale AVE-1, la coppetta si stacca dalla testa fetale, spesso a causa di una forza di adesione insufficiente tra la coppetta e la testa. La forza di trazione che un ostetrico può sviluppare è uguale e opposta in direzione alla forza di adesione tra la coppetta e la testa. Questa forza di trazione viene calcolata utilizzando la formula proposta da Malmström. Secondo questa formula, per una coppetta Malmström tipo n. 7, di 60 mm di diametro, a una pressione negativa di 0,8 kg/cm² ^, la forza di trazione massima sarà pari a 22,6 kg. Si è tentato di determinare la forza di trazione sviluppata da un ostetrico utilizzando un dinamometro e l'abbiamo espressa in circa 25 kg. Con una tale forza di trazione, non vi è alcuna garanzia che la coppetta non scivoli via dalla testa fetale.

La forza di trazione può essere aumentata in due modi: aumentando la pressione negativa sotto il tappo della coppetta o aumentando l'area di contatto della coppetta con la testa (la superficie di lavoro). È impossibile aumentare la pressione negativa oltre 0,7-0,8 atm, poiché ciò causerebbe traumi profondi al cranio e al cervello del feto. È inoltre impossibile aumentare la superficie di lavoro delle coppette metalliche oltre il n. 7 (diametro 60 mm). Nella progettazione di un estrattore a vuoto-ipotermia con tappo elastico, che può essere inserito nel canale del parto piegato, è possibile aumentare la superficie di lavoro, aumentando di conseguenza la forza di adesione. Il rischio di distacco del tappo durante la trazione è significativamente ridotto. Secondo la formula di Malm-Strohm, la forza di trazione massima, e quindi la forza di adesione, tenendo conto del diametro del tappo elastico, pari a 10 cm, con un vuoto d'aria di 0,8 atm, sarà pari a 62,8 kg.

Di conseguenza, la forza di trazione massima quando si utilizza l'estrattore a vuoto-ipotermia da noi proposto può essere aumentata di quasi 3 volte, sebbene non sia necessario, ma va comunque notato che anche il rischio di rottura del cappuccio durante le trazioni è ridotto di quasi 3 volte. Snoeck, Dragotesku, Roman hanno condotto uno studio approfondito sui fondamenti meccanici del metodo di estrazione a vuoto e sull'applicazione di forcipe ostetrico al contenuto cranico fetale. Gli autori hanno dimostrato che durante la trazione, la pressione intracranica del feto durante l'estrazione a vuoto raggiunge i 75 g / cm² ^e, anche nel caso dell'applicazione più riuscita del forcipe ostetrico, 1480-1500 g / cm² ^, ovvero la pressione sul cervello durante l'estrazione a vuoto, anche in condizioni meno favorevoli, è solo la metà della pressione quando si applica il forcipe ostetrico.

Utilizzando l'estrattore elastico a vuoto-ipotermia da noi proposto, la cui area di contatto con la testa fetale aumenta di quasi 2 volte, la distribuzione della pressione negativa durante la trazione avviene su un'area doppia, pertanto la pressione intracranica nel feto durante la trazione è di soli 35-40 g/ ^cm2.

Abbiamo utilizzato un estrattore ipotermico a vuoto con cappuccio elastico principalmente quando la testa fetale si trovava nella cavità o all'uscita della piccola pelvi.

Indicazioni per l'uso dell'estrattore sottovuoto-ipotermico:

• debolezza del travaglio, rischio di asfissia fetale;
• l'insorgenza dell'asfissia fetale intranatale;
• tossicosi della seconda metà della gravidanza, rischio di asfissia fetale intrapartum;
• bacino stretto, presentazione cefalica errata, posizione prolungata della testa su un piano del bacino piccolo;
• patologia extragenitale;
• distacco prematuro della placenta previa;
• prolasso del cordone ombelicale (dopo il suo riposizionamento).

Controindicazioni all'uso dell'estrattore sottovuoto-ipotermico:

• bacino clinicamente stretto, che esclude la possibilità di parto attraverso il canale del parto naturale;
• placenta previa centrale:
• presentazione del viso e frontale;
• idrocefalo;
• prematurità profonda del feto.

Condizioni d'uso dell'estrattore sottovuoto-ipotermico.

Condizione necessaria per l'utilizzo dell'estrattore ipotermico a vuoto è l'assenza del sacco amniotico e un'apertura della cervice di almeno 6 cm, sufficiente per l'inserimento della coppetta con la testa fissa.

Tecnica chirurgica di estrazione con ventosa con ipotermia craniocerebrale simultanea del feto

La donna in travaglio viene posizionata sul tavolo operatorio o sul letto di Rakhmanov in una posizione generalmente accettata per le manipolazioni vaginali. Dopo aver preparato adeguatamente i genitali esterni, la vagina viene aperta con degli speculum (è consentita anche l'applicazione del cappuccio aspirante-ipotermico sotto controllo digitale), il cappuccio sterilizzato viene applicato alla testa del feto, più vicino al punto di conduzione. Utilizzando una pompa manuale o elettrica, l'aria presente sotto il cappuccio applicato alla testa del feto viene scaricata a 0,1-0,2 atm per fissarlo alla testa del feto. Successivamente, gli speculum vengono rimossi. Viene quindi attivata la circolazione del liquido refrigerato: la temperatura della superficie ipotermica scende a -5 °C e viene automaticamente mantenuta a questo livello.

L'ipotermia cranio-cerebrale moderata del feto, in cui la temperatura cutanea della testa fetale sotto la ventosa ipotermica scende a +27-+28 °C (mentre la temperatura a livello della corteccia cerebrale fetale è di +29-+30 °C), viene raggiunta in questa modalità in 20-30 minuti. Dopo aver raggiunto l'ipotermia moderata, se vi sono indicazioni per l'estrazione con ventosa del feto, l'aria sotto la ventosa viene pompata fuori fino a 0,5-0,7 atm (l'aria deve essere pompata fuori lentamente (!) per 3-5 minuti) e vengono eseguite trazioni insieme a contrazioni o spinte. Durante l'operazione, è consigliabile il monitoraggio dinamico dello stato funzionale del feto (monitoraggio cardiaco, registrazione di ECG, EEG, REG del feto, ecc.).

Grazie all'effetto terapeutico dell'ipotermia sul feto in condizioni di ipossia, all'aumentata resistenza del cervello a condizioni estreme e alla stabilizzazione o al miglioramento del suo stato funzionale, l'intervallo di tempo per l'estrazione con ventosa in caso di ipotermia craniocerebrale fetale viene prolungato, ovvero l'ostetrico guadagna tempo, quindi l'operazione non deve essere forzata, ma, monitorando attentamente lo stato funzionale del feto, con trazioni a bassa forza, l'estrazione con ventosa in caso di ipotermia fetale. Quando la testa viene tagliata, il vuoto nel sistema di estrazione con ventosa-ipotermia viene eliminato e il tappo viene rimosso dalla testa. Il tempo medio di estrazione con ventosa in caso di ipotermia craniocerebrale fetale è di 30-40 minuti, mentre il tempo di estrazione con ventosa convenzionale è in media di 15-20 minuti. Pertanto, la tecnica di estrazione con ventosa in caso di ipotermia craniocerebrale fetale si compone di due punti.

Il primo momento lo abbiamo chiamato: “ipotermia sotto vuoto del feto”, quando viene eseguita solo l’ipotermia cranio-cerebrale del feto (la tazza dell’estrattore per ipotermia sotto vuoto viene fissata con un vuoto innocuo di 0,1-0,2 atm alla testa del feto), mentre non viene eseguita la trazione.

Il secondo punto è la trazione stessa sullo sfondo dell'ipotermia fetale (il vuoto sotto la ventosa dell'estrattore a vuoto-ipotermia viene portato a 0,5-0,7 atm).

Abbiamo chiamato l'intera operazione "estrazione del feto con ventosa-ipotermia" (vacuum-hypotherm-extraction of the fetus) e l'abbiamo suddivisa in due fasi: la prima fase dura in media 20-30 minuti, la seconda 10-20 minuti. L'intera operazione dura in media 30-40 minuti.

In conclusione, occorre sottolineare quanto segue:

1. La temperatura della pelle della testa fetale sotto la cuffia durante una sessione di ipotermia viene misurata tramite una termocoppia integrata nella cuffia. La temperatura impostata della pelle della testa (+27° - +28° C) viene mantenuta a questo livello tramite un relè, attivando e disattivando la circolazione del refrigerante. Poiché la temperatura cerebrale si ripristina lentamente dopo la cessazione dell'ipotermia (fino a 48 ore), non è praticamente necessario ripetere la sessione di ipotermia a vuoto fino al completamento del travaglio.
2. In caso di travaglio complicato e sviluppo di asfissia intranatale del feto, dopo il primo momento dell'intervento (la durata massima dell'ipotermia con ventosa è di 1,5 ore), è necessario procedere al completamento del travaglio. Se le condizioni lo consentono, l'estrazione con ventosa viene eseguita in presenza di ipotermia fetale o completata con l'applicazione di un forcipe ostetrico, a seconda delle indicazioni. Se la cervice non si è completamente aperta, il travaglio viene accelerato sia con farmaci che con la stimolazione con ventosa del feto.
3. La durata massima dell'ipotermia cranio-cerebrale del feto con successiva estrazione a ventosa sullo sfondo (ovvero il 1° e il 2° momento dell'operazione) è di 2 ore. La presenza del tappo estrattore a ventosa sulla testa del feto intrauterino, a una temperatura del liquido di raffreddamento e, di conseguenza, a una superficie di -5 °C, per più di 2 ore può avere conseguenze negative. Un vuoto di 0,1-0,2 atm, che fissa il tappo-coppa per un dato periodo di tempo, è innocuo, ma il raffreddamento stesso per più di 2 ore può portare alla necrosi di aree cutanee e al passaggio dell'ipotermia da moderata a profonda, il che è indesiderabile.
4. In caso di peggioramento dello stato funzionale del feto (solitamente associato alla patologia di base) durante l'operazione, si avvia immediatamente la conclusione del travaglio.
5. Il vuoto sotto il coperchio della coppetta non deve superare 0,1-0,2 atm durante una seduta di ipotermia sotto vuoto, cioè durante il 1° momento dell'operazione, e più di 0,5-0,7 atm durante le trazioni sullo sfondo dell'ipotermia fetale, cioè durante il 2°, poiché non vengono eseguite trazioni forzate, l'ostetrico, avendo una riserva di tempo, rimuove la testa fetale con trazioni delicate, causando meno traumi sia al corpo del feto che al canale del parto della madre.