Microangiopatia trombotica - Trattamento

Il trattamento della microangiopatia trombotica prevede l'utilizzo di plasma fresco congelato, il cui scopo è prevenire o limitare la formazione di trombi intravascolari e il danno tissutale, e una terapia di supporto volta a eliminare o limitare la gravità delle principali manifestazioni cliniche. Tuttavia, il rapporto tra questi tipi di trattamento nella sindrome uremica emolitica e nella porpora trombotica trombocitopenica è diverso.

Trattamento della sindrome uremica emolitica tipica

Il trattamento della sindrome uremica emolitica post-diarrea si basa sulla terapia di supporto: correzione di disturbi idroelettrolitici, anemia e insufficienza renale. In caso di gravi manifestazioni di colite emorragica nei bambini, è necessaria la nutrizione parenterale.

Controllo del bilancio idrico

In caso di ipovolemia, è necessario reintegrare il BCC mediante somministrazione endovenosa di soluzioni colloidali e cristalloidi. In condizioni di anuria, la somministrazione di grandi volumi di liquidi richiede cautela a causa dell'elevato rischio di sviluppare iperidratazione, motivo per cui è necessario un trattamento tempestivo della glomerulonefrite. In presenza di oliguria, la somministrazione endovenosa di cristalloidi con alte dosi di furosemide in alcuni casi contribuisce a evitare la glomerulonefrite.

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Correzione dell'anemia

Le trasfusioni di globuli rossi sono indicate per il trattamento dell'anemia. È necessario mantenere l'ematocrito a un livello del 33-35%, soprattutto in caso di danno al sistema nervoso centrale.

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Trattamento dell'insufficienza renale acuta

Per trattare l'insufficienza renale acuta si ricorre all'emodialisi o dialisi peritoneale.

La dialisi, associata alla correzione dell'anemia e dei disturbi idroelettrolitici, svolge un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità nella fase acuta della malattia.

Per prevenire o limitare il processo microangiopatico nella diarrea con sindrome uremica emolitica, la terapia specifica con plasma fresco congelato non è indicata a causa dell'elevato tasso di guarigione spontanea e della sua efficacia non dimostrata.

Nel trattamento della sindrome emolitico-uremica tipica, gli antibiotici sono controindicati, in quanto possono causare un massiccio afflusso di tossine nel flusso sanguigno a causa della morte dei microrganismi, aggravando il danno microangiopatico, e i farmaci antidiarroici che inibiscono la motilità intestinale. È richiesta cautela nella somministrazione di concentrato piastrinico a causa della possibilità di un aumento della formazione di trombi intravascolari dovuto alla comparsa di piastrine fresche nel flusso sanguigno.

Per legare la verotossina nell'intestino è stato proposto l'uso orale di assorbenti a base di resine sintetiche, ma questi metodi sono ancora in fase di studio.

Trattamento della sindrome uremica emolitica atipica/porpora trombotica trombocitopenica

La base del trattamento della porpora trombotica trombocitopenica e della sindrome emolitico-uremica atipica, comprese le forme secondarie di microangiopatia trombotica, è il plasma fresco congelato. Esistono due modalità di terapia con plasma fresco congelato: infusioni e plasmaferesi. L'obiettivo della terapia è quello di interrompere la formazione di trombi intravascolari introducendo nel plasma componenti naturali con attività proteolitica nei confronti dei multimeri super-grandi del fattore di von Willebrand, degli anticoagulanti e dei componenti del sistema della fibrinolisi. Durante la plasmaferesi, oltre a reintegrare la carenza di questi fattori, si ottiene anche la rimozione meccanica dei mediatori che supportano il processo microangiopatico e dei multimeri del fattore di von Willebrand. Si ritiene che l'elevata efficienza della plasmaferesi rispetto alle infusioni di plasma fresco congelato sia associata alla possibilità di introdurre grandi volumi di plasma durante la procedura senza il rischio di iperidratazione. In questo senso, l'anuria, i gravi danni al sistema nervoso centrale e al cuore con sviluppo di insufficienza circolatoria sono indicazioni assolute alla plasmaferesi.

Nel trattamento con infusioni di plasma fresco congelato (FFP), il plasma viene somministrato a una dose di 30-40 mg/kg di peso corporeo il primo giorno e a una dose di 10-20 mg/kg nei giorni successivi. Pertanto, il regime di infusione consente la somministrazione di circa 1 litro di plasma al giorno. Quando si esegue la plasmaferesi in pazienti con TMA, è necessario prelevare 1 volume di plasma per sessione (40 ml/kg di peso corporeo), sostituendolo con un volume adeguato di plasma fresco congelato. La sostituzione del plasma rimosso con albumina e cristalloidi è inefficace. La frequenza delle procedure di plasmaferesi e la durata totale del trattamento non sono definite con precisione, ma si raccomanda la plasmaferesi giornaliera durante la prima settimana, seguita da sedute a giorni alterni. Il trattamento con plasma fresco congelato può essere intensificato aumentando il volume di plasmaferesi. Nei pazienti con microangiopatia trombotica refrattaria al trattamento con plasma fresco congelato, il metodo di scelta è la plasmaferesi con sostituzione di 1 volume di plasma due volte al giorno per ridurre il tempo di ricircolo del plasma somministrato. Il trattamento con plasma fresco congelato deve essere continuato fino alla remissione, evidenziata dalla scomparsa della trombocitopenia e dalla cessazione dell'emolisi. Pertanto, la terapia con plasma fresco congelato deve essere monitorata mediante la determinazione giornaliera della conta piastrinica e dei livelli di LDH nel sangue. La loro stabilizzazione, che si protrae per diversi giorni, consente l'interruzione del trattamento con plasma. La terapia con plasma fresco congelato è efficace nel 70-90% dei pazienti con microangiopatia trombotica, a seconda della sua forma.

L'uso di anticoagulanti (eparina) nella microangiopatia trombotica non è stato dimostrato. Inoltre, esiste un elevato rischio di complicanze emorragiche quando vengono utilizzati in pazienti con sindrome emolitico-uremica (HUS)/TTP.

La monoterapia con agenti antipiastrinici è inefficace nella fase acuta della malattia ed è inoltre associata al rischio di sanguinamento. Gli agenti antipiastrinici possono essere raccomandati durante la fase di guarigione, quando vi è una tendenza alla trombocitosi, che può essere accompagnata da un aumento dell'aggregazione piastrinica e, quindi, dal rischio di riacutizzazione. L'efficacia del trattamento con prostacicline, il cui scopo è ridurre la disfunzione endoteliale, non è ancora stata dimostrata.

Nelle forme secondarie di microangiopatia trombotica causate da farmaci, è necessario sospendere la terapia farmacologica corrispondente. Lo sviluppo di microangiopatia trombotica nelle malattie autoimmuni richiede un trattamento attivo del processo sottostante, principalmente la prescrizione o l'intensificazione della terapia immunosoppressiva, sullo sfondo della quale viene eseguita la terapia con plasma fresco congelato. Il trattamento con glucocorticoidi delle forme classiche di sindrome emolitico-uremica e della porpora trombotica trombocitopenica è inefficace quando questi farmaci vengono utilizzati in monoterapia e il loro uso in combinazione con plasma fresco congelato rende difficile valutarne l'efficacia e, pertanto, in queste forme di microangiopatia trombotica, il prednisolone è inappropriato. Il trattamento con farmaci citostatici non viene utilizzato per le forme classiche di microangiopatia trombotica. Esistono solo descrizioni isolate dell'efficacia della vincristina nella porpora trombotica trombocitopenica. Negli ultimi anni si è cercato di trattare la porpora trombotica trombocitopenica con IgG per via endovenosa, ma l'efficacia di tale terapia non è stata finora dimostrata.

Nelle forme croniche ricorrenti di microangiopatia trombotica è raccomandata la splenectomia, che si ritiene possa prevenire future ricadute della malattia.

Per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nei pazienti con sindrome emolitico-uremica (HUS)/PTT, il farmaco di scelta sono gli ACE-inibitori. Tuttavia, in caso di ipertensione arteriosa maligna resistente alla terapia o in presenza di encefalopatia ipertensiva, è indicata la nefrectomia bilaterale.

Trapianto di rene

Il trapianto renale con successo è possibile nei pazienti affetti da HUS/TTP. Tuttavia, questi pazienti presentano un rischio elevato di microangiopatia trombotica ricorrente nell'organo trapiantato, ulteriormente aumentato dall'uso di ciclosporina A. A tal proposito, è consigliabile evitare la prescrizione di Sandimmune ai pazienti affetti da HUS/TTP.