Un nuovo farmaco può rallentare la progressione della malattia di Alzheimer, ma i pazienti possono ottenerlo?

Una notizia entusiasmante per i malati di Alzheimer e le loro famiglie: un comitato consultivo della Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha raccomandato all'unanimità l'approvazione del farmaco donanemab di Eli Lilly & Co. Se il farmaco otterrà l'approvazione dell'agenzia entro la fine dell'anno, sarà il secondo farmaco a colpire le placche amiloidi nel cervello, legate a questa malattia devastante per la memoria.

Tuttavia, questo mese ha fatto riflettere sulle difficoltà nel far arrivare questi farmaci a coloro che ne trarranno i maggiori benefici, nonché sulle numerose questioni aperte su come utilizzarli al meglio.

Nel valutare i dati sul donanemab, i consulenti della FDA non si sono concentrati molto sull'efficacia del farmaco: gli esperti concordavano tutti sul fatto che i dati suggerissero fortemente che potesse rallentare la progressione della malattia. Hanno dedicato la maggior parte del tempo a discutere su chi fosse efficace e su come dovesse essere utilizzato.

Domande sull'uso di nuovi farmaci

Queste domande sono particolarmente importanti in un campo che è già alle prese con nuove classi di farmaci. Come ho spiegato l'anno scorso, quando Leqembi di Biogen ed Eisai è diventato il primo farmaco anti-amiloide a ricevere la piena approvazione della FDA, queste terapie richiedono un attento e complesso coordinamento tra gli operatori sanitari.

I pazienti devono sottoporsi a scansioni PET per l'amiloide per confermare la malattia, alla genotipizzazione per comprendere il rischio di effetti collaterali, a regolari infusioni di farmaci e a frequenti risonanze magnetiche per monitorare eventuali gonfiori o emorragie cerebrali.

Mentre gli esperti del morbo di Alzheimer stanno lavorando duramente per creare l'infrastruttura necessaria a identificare e curare i pazienti idonei, l'implementazione di questi farmaci è ancora in fase di sviluppo.

"Dobbiamo trovare un modo più scalabile per rendere il trattamento accessibile a più persone", afferma Eric Reiman, direttore esecutivo del Banner Alzheimer's Institute.

Problemi negli studi clinici

Sono numerose le sfide pratiche che si presentano quando si cerca di replicare l'approccio intelligente di Lilly nella loro sperimentazione clinica.

Gli sviluppatori di farmaci hanno una lunga storia di selezione impropria dei pazienti per le sperimentazioni cliniche sull'Alzheimer: nelle fasi iniziali, includevano persone con demenza generica ma non con la malattia specifica che chiamiamo Alzheimer; più di recente, i loro risultati sono stati confusi da persone la cui malattia era troppo avanzata perché i farmaci avessero un impatto significativo, o la cui malattia era troppo precoce e il declino cognitivo troppo lento per mostrare un chiaro beneficio dal trattamento.

Lilly cercava persone a metà strada tra questi due gruppi: pazienti la cui malattia era in fase iniziale ma sufficientemente avanzata da manifestare un peggioramento dei sintomi. Per individuare questa popolazione, l'azienda ha utilizzato tecniche di imaging cerebrale specializzate per ricercare amiloide e tau, due proteine distintive associate all'Alzheimer che, insieme, sono associate alla probabilità di declino cognitivo.

Ma ciò che ha contribuito a dimostrare l'efficacia del farmaco pone anche una sfida per il suo utilizzo negli studi medici. Mentre l'imaging dell'amiloide sta diventando sempre più disponibile negli Stati Uniti, l'imaging della tau non lo è. E lo studio non disponeva di molti dati su persone con livelli di tau bassi o molto bassi, il che mette in dubbio l'uso del donanemab in questi pazienti.

Raccomandazioni consultive della FDA

In definitiva, i consulenti della FDA hanno concluso che tutti i pazienti, indipendentemente dai livelli di tau, trarrebbero beneficio dal donanemab. Hanno inoltre chiarito che richiedere il test della tau per prescrivere il farmaco avrebbe ulteriormente aumentato le già elevate barriere all'accesso. La FDA dovrebbe tenere conto di entrambe queste raccomandazioni nello sviluppo delle linee guida per l'uso del donanemab.

Lilly ha anche studiato cosa accadrebbe se le persone interrompessero l'assunzione del farmaco dopo che l'amiloide fosse stato eliminato dal cervello, aprendo la possibilità di un trattamento a tempo limitato anziché a vita. In teoria, un minore utilizzo di un farmaco costoso in un sistema sanitario sovraccarico rappresenterebbe un grande vantaggio per i pazienti, le compagnie assicurative e il sistema sanitario nel suo complesso.

Sebbene i risultati fossero incoraggianti – i pazienti che assumevano un placebo dopo il calo dei livelli di amiloide continuavano a riscontrare un rallentamento della progressione della malattia – lo studio non chiariva ancora come l'approccio avrebbe funzionato nella pratica. Ad esempio, quando e con quale frequenza sarebbero state necessarie scansioni speciali per determinare che il cervello fosse privo di amiloide? Con quale frequenza sarebbe stato necessario ricorrere all'imaging per individuare la recidiva delle placche? E quanti cicli di terapia sarebbero stati necessari?

Dati a lungo termine e prospettive future

Queste incognite contrastano con l'utilizzo del Leqembi di Biogen ed Eisai. Tale trattamento è attualmente prescritto a tempo indeterminato.

I dati a lungo termine su entrambi i farmaci aiuteranno infine a determinare quale di questi due approcci sia il più sensato. Ma anche senza di essi, la disponibilità di entrambi i farmaci sul mercato dovrebbe ampliare l'accesso a una popolazione di pazienti che ha atteso troppo a lungo trattamenti migliori. Un risultato da celebrare.