Dissezione della flemmona

Prima di capire come si apre il flemmone, dobbiamo innanzitutto spiegare in cosa consiste questa patologia.

Quindi, il flemmone è una reazione infiammatoria purulenta acuta e limitata nei tessuti, accompagnata dal loro scioglimento e dalla successiva formazione di una cavità. In realtà, si tratta dello stesso ascesso, ma senza contorni chiaramente definiti, il che si spiega con la stessa fusione dei tessuti. Il pus presente nel flemmone spesso si diffonde, colpendo organi e tessuti circostanti.

Per trattare il flemmone, i chirurghi utilizzano la cosiddetta procedura di apertura, che viene eseguita in anestesia generale o locale. La cavità patologica viene aperta, il contenuto purulento viene pompato fuori, viene eseguita la disinfezione e la capsula flemmona viene rimossa. [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

Il flemmone è un'infezione batterica che colpisce il tessuto sottocutaneo. Il più delle volte, il processo infiammatorio si sviluppa sotto l'influenza di streptococchi o stafilococchi. I principali segni clinici del flemmone sono dolore chiaramente definito, attacchi di calore, arrossamento e gonfiore che si diffondono rapidamente. La febbre spesso si manifesta con la progressione della malattia e, nei casi gravi, si può osservare un ingrossamento e una compattazione dei linfonodi adiacenti.

L'apertura del flemmone è sempre prescritta quando il processo infiammatorio progredisce, in concomitanza con l'aumento della temperatura e il rammollimento dell'infiltrato. Il trattamento conservativo del flemmone è prescritto solo in casi isolati, ad esempio se la reazione dolorosa si verifica allo stadio iniziale dell'infiammazione sierosa e il quadro clinico locale non è ancora sufficientemente espresso: le condizioni del paziente sono soddisfacenti, la temperatura è mantenuta entro i limiti subfebbrili e sussistono controindicazioni all'operazione di apertura.

In tutti gli altri casi di flemmone e di altri processi purulenti della pelle è indicato l'intervento chirurgico, da effettuare in urgenza.

Preparazione

L'apertura del flemmone viene eseguita dopo visita e consulto con uno specialista medico, solitamente un chirurgo, che esamina e diagnostica la formazione patologica. Le fasi standard di preparazione per l'apertura dell'ascesso includono:

• esame approfondito da parte di un chirurgo;
• esecuzione di un esame ecografico;
• se necessario, esecuzione di puntura diagnostica per raccogliere il contenuto della cavità flemmonosa con successivo esame (determinazione dell'agente patogeno e della sua sensibilità alla terapia antibiotica);
• esami di laboratorio (di solito permettono di valutare la gravità della reazione infiammatoria).

Inoltre, il medico deve chiarire con il paziente le informazioni relative alla presenza di allergie ad anestetici e ad altri farmaci.

Strumenti per l'apertura del flemmone

L'apertura del flemmone viene eseguita utilizzando un set di strumenti rigorosamente definito. Questo set include:

• un bisturi ciascuno, appuntito e panciuto;
• due paia di forbici: una a punta e una di Cooper;
• quattro morsetti Kocher e altrettanti morsetti Bilroth;
• due morsetti Mosquito;
• due pinzette anatomiche e chirurgiche;
• quattro mollette;
• un paio di pinze;
• due ganci ciascuno - dentato e piastra Farabeuf;
• una sonda ciascuna, scanalata e a forma di bottone.

Tutti gli strumenti sterili vengono disposti su un grande vassoio e consegnati al chirurgo dall'infermiere durante l'operazione per aprire il flemmone.

Tecnica dissezione del flemmone

L'apertura del flemmone, così come di altre formazioni purulente superficiali, può essere eseguita sia in anestesia locale che endovenosa. Il tipo di anestesia è scelto dal medico: deve essere sufficiente a condurre una revisione completa del focolaio flemmone. Talvolta l'anestesia locale può essere controindicata a causa dell'elevata probabilità di diffusione dell'infezione.

Le sfumature dell'accesso chirurgico dipendono dalle caratteristiche anatomiche e topografiche dell'area interessata. Se possibile, il chirurgo esegue un'incisione lungo il polo inferiore del flemmone per garantire condizioni ottimali per il rilascio del contenuto purulento. Il più delle volte, viene eseguita una dissezione tissutale strato per strato, il flemmone viene aperto e il tessuto necrotico e le secrezioni vengono rimossi utilizzando tamponi o un apposito dispositivo di aspirazione. Successivamente, viene eseguita una revisione di alta qualità della lesione, gli strati presenti vengono isolati e i sequestranti tissutali vengono escissi. La cavità viene lavata con una soluzione antisettica e il drenaggio viene installato utilizzando un'incisione di base o una controapertura.

Il chirurgo esegue l'apertura e il drenaggio del flemmone. I drenaggi vengono rimossi il giorno successivo, in assenza di secrezioni patologiche. I punti di sutura vengono rimossi in quinta o sesta giornata.

• L'incisione per l'apertura del flemmone della mano viene eseguita con metodi diversi, a seconda della localizzazione del problema:
  • in caso di flemmone commissurale, viene praticata un'incisione sul sito dell'infiammazione dalla piega interdigitale al bordo della base delle teste delle ossa metacarpali; se è presente secrezione purulenta tra le ossa metacarpali e la parte posteriore del polso, viene praticata un'incisione simmetrica con drenaggio;
  • in caso di flemmone medio-palmare profondo, si esegue un'incisione longitudinale mediana sul bordo del margine interno dell'eminenza tenare; utilizzando una sonda scanalata, si disseziona l'aponeurosi palmare e si rimuove il contenuto purulento; se il pus si è diffuso all'ipotenar, si esegue la successiva incisione con drenaggio;
  • In caso di flemmone profondo del dorso carpale, si esegue un'incisione longitudinale mediana sul lato dorsale.
• L'apertura del flemmone del piede dal lato dorsale viene eseguita praticando due o tre incisioni longitudinali parallele ai tendini estensori. Vengono dissezionati la cute e il tessuto sottocutaneo, la fascia dorsale superficiale e profonda. Se il flemmone è localizzato nella zona plantare, l'apertura viene eseguita mediante due tipiche incisioni di Delorme. Le incisioni esterna e interna corrono lungo i lati della sezione più densa dell'aponeurosi plantare. Le linee sono contrassegnate come segue: una di esse corre a tre dita dal bordo posteriore del tallone. La sua parte centrale si collega al terzo spazio interdigitale (seconda linea). La terza linea è la connessione del punto medio dalla metà mediale della linea trasversale del tallone con il primo spazio interdigitale. Questo tipo di apertura del flemmone sottoaponeurotico della pianta è chiamata Voino-Yasenetsky: le incisioni nei tessuti molli eseguite in questo modo non causano danni all'aponeurosi plantare e al flessore breve delle dita. [ 2 ]
• L'apertura del flemmone del collo dipende dalla localizzazione del processo. In caso di flemmone paraesofageo profondo, viene eseguita un'incisione lungo il bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo. Con orientamento verso la parete tracheale laterale, viene eseguita una revisione più profonda, con lo spostamento del cluster vascolare verso l'esterno. Viene eseguita anche l'apertura del flemmone vaginale, con separazione dell'aderenza e della fascia verso l'esterno dal tubo esofageo al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo. Quando si apre il flemmone del triangolo cervicale laterale, viene eseguita un'incisione lungo una linea due centimetri sopra il contorno della clavicola. Il platisma viene dissezionato, esponendo lo spazio cellulare buccale. Se necessario, viene eseguita una revisione più profonda, con separazione della terza fascia del collo. [ 3 ]
• Il flemmone sottomandibolare viene aperto mediante incisione della cute e del platisma lungo una linea parallela al ramo mandibolare orizzontale. Dopo l'esposizione della ghiandola sottomandibolare, si esegue, se necessario, una revisione più profonda del margine mandibolare. [ 4 ]
• L'apertura del flemmone del letto mediale della coscia viene eseguita mediante incisioni longitudinali nell'area della superficie femorale anteromediale. I tessuti superficiali vengono tagliati strato per strato due o tre centimetri medialmente alla sede dell'arteria femorale. Dopo l'apertura della fascia larga, viene isolato il margine mediano del muscolo adduttore lungo e si apre l'accesso al flemmone attraverso gli spazi intermuscolari. L'apertura del flemmone del letto posteriore viene eseguita mediante incisione longitudinale lungo il margine laterale del muscolo bicipite o lungo il muscolo semitendinoso. Si apre la fascia larga della coscia e si apre l'accesso al focolaio purulento. [ 5 ]
• L'apertura del flemmone perineale prevede un'incisione nella cute perineale fino alle guaine muscolari fasciali profonde. Il chirurgo determina il grado di aderenza delle strutture fasciali tra loro. In assenza di un processo necrotizzante, i foglietti fasciali vengono staccati dai tessuti adiacenti mediante revisione digitale, esponendo l'accesso al flemmone. L'apertura del flemmone del pene e dell'area pubica viene eseguita in modo simile. [ 6 ]
• L'apertura del flemmone dell'avambraccio nel letto flessore viene eseguita mediante un'incisione longitudinale, orientata verso la proiezione dei vasi radiali e ulnari. Vengono dissezionati la cute, il polmone pelvico (PC) e la fascia propria dell'avambraccio, e il flessore digitale superficiale. Se il flemmone è localizzato più in profondità, viene dissezionato anche il lembo profondo della fascia dell'avambraccio, gli elementi del flessore digitale profondo vengono separati e viene esposto lo spazio cellulare di Pirogov. Secondo Voyno-Yasenetsky, per accedere allo spazio di Pirogov si utilizzano incisioni radiali e ulnari.
• Il metodo Pirogov per l'incisione del flemmone ascellare viene eseguito con il braccio abdotto verso l'alto e lateralmente. L'arto viene posizionato su una superficie separata. Il flemmone apicale viene inciso tagliando parallelamente e al di sotto della linea clavicolare. La cute, il CP e la fascia propria vengono dissezionati, i fasci del muscolo grande pettorale vengono separati e la fascia profonda viene aperta. Il tessuto viene separato allo stesso modo e il flemmone viene aperto. Talvolta è necessario sezionare o sottotagliare i muscoli grande e piccolo pettorale. Se viene rilevato pus nella fossa ascellare, vengono eseguite incisioni aggiuntive. [ 7 ]

Controindicazioni alla procedura

Non ci sono controindicazioni all'intervento chirurgico d'urgenza per l'apertura del flemmone. L'intervento viene eseguito in urgenza, entro un'ora dalla diagnosi.

Conseguenze dopo la procedura

Se il flemmone viene aperto in tempo, non ci sono conseguenze negative: la guarigione completa si osserva entro un paio di settimane. In rari casi, dopo l'apertura, se la lesione è localizzata nella zona del viso, si verificano linfangite, linfoadenite regionale, tromboflebite, sepsi, meningite ed encefalite. Questi problemi sono solitamente associati allo stadio iniziale avanzato del flemmone. Tuttavia, in questi casi, è necessario che il paziente segua un ciclo di antibiotici, antistaminici e vitamine, nonché un trattamento disintossicante.

• Perché la temperatura aumenta dopo l'apertura del flemmone? Durante i primi tre giorni dopo l'intervento, il paziente potrebbe presentare una leggera febbre subfebbrile. Questa condizione è considerata normale e non deve destare preoccupazione. Tuttavia, nei casi in cui la temperatura persista per più di tre giorni, o improvvisamente "salti" a valori elevati (superiori a 38 °C), ciò indica una recidiva dell'infiammazione e richiede un intervento chirurgico d'urgenza.
• Se dopo l'apertura del flemmone le piastrine nel sangue sono elevate, non c'è motivo di allarmarsi: questo accade durante i processi infiammatori causati da infezioni, così come durante lesioni e interventi chirurgici. A fronte della scomparsa dei sintomi infiammatori, contemporaneamente al miglioramento di altri indicatori clinici e di laboratorio, il livello piastrinico diminuisce sempre.

Complicazioni dopo la procedura

Innanzitutto vorrei sottolineare le possibili complicazioni che possono verificarsi se il paziente non vuole sottoporsi all'autopsia del flemmone o non cerca affatto assistenza medica.

• La mancata tempestiva ricerca di un trattamento per l'apertura del flemmone può portare a un'ulteriore diffusione della malattia, anche ai grandi vasi, con conseguenti danni e sanguinamento.
• Se l'autopsia viene ritardata, il processo può interessare i tronchi nervosi (neurite) e l'apparato osseo (osteomielite).
• Il flemmone può facilmente diffondersi ai tessuti adiacenti e il processo purulento può diffondersi in tutto il corpo. Questa è una complicanza molto pericolosa che richiede un intervento medico d'urgenza.

Per evitare tali problemi, è importante consultare un medico ai primi segni di sviluppo del flemmone. A proposito, nelle fasi iniziali dello sviluppo, ovvero nella fase del flemmone sieroso, il processo infiammatorio può essere curato senza aprire la ferita, utilizzando una terapia conservativa.

L'operazione di apertura del flemmone in sé raramente comporta complicazioni, che tuttavia si verificano in circa il 3-4% dei pazienti:

• recidiva del processo infiammatorio;
• emorragia o ematoma;
• compattazione nella zona dell'apertura del flemmone, formazione di una cicatrice ruvida.

Tali complicazioni non sono critiche e vengono risolte con l'ausilio di ulteriori misure terapeutiche. Pertanto, se il processo infiammatorio si ripresenta, viene eseguita un'autopsia, i tessuti vengono ulteriormente puliti e trattati e viene prescritta una terapia antibiotica. Gli ematomi spesso si risolvono spontaneamente; a volte è possibile associare procedure fisioterapiche e metodi di terapia esterna. Se la zona operata risulta compatta, vengono prescritti farmaci che migliorano la microcircolazione.

Cura dopo la procedura

A seconda delle dimensioni e della posizione del flemmone, il periodo di recupero può durare da diversi giorni a due settimane. Di norma, dopo l'apertura del flemmone, il medico curante prescrive al paziente un ciclo di terapia farmacologica per accelerare la guarigione e prevenire le complicanze. Tale trattamento di solito include:

• analgesici, antipiretici;
• antibiotici;
• immunostimolanti.

La cura del sito di apertura del flemmone consiste nelle seguenti fasi:

• mantenimento dell'igiene del corpo e della zona operata;
• medicazioni regolari;
• il rispetto da parte del paziente di tutte le prescrizioni mediche e il monitoraggio della guarigione da parte del medico.

Il modo in cui il flemmone guarisce dopo l'apertura dipende da diversi fattori contemporaneamente:

• dalla dimensione del focus patologico, dalla sua profondità e dal grado di negligenza;
• dalla localizzazione del flemmone (la ferita guarisce più velocemente nelle zone con migliore irrorazione sanguigna e pelle più sottile);
• dalle condizioni generali di salute e dall'età del paziente (nei giovani che non soffrono di malattie croniche e diabete la guarigione avviene più velocemente).

In media, la completa guarigione dei tessuti operati dopo l'apertura del flemmone avviene entro 2-3 settimane.