Estrazione fetale sottovuoto-ipotermica

Il rischio di lesioni fetali durante il parto operativo attraverso il canale del parto naturale è sempre presente, ma questo rischio aumenta notevolmente in presenza di ipossia fetale (asfissia). Inoltre, gli interventi ostetrici stessi causano alterazioni riflesse dell'attività cardiaca fetale, che si manifestano in varia misura e sono simili a quelle dell'asfissia. I dati della letteratura e la pratica ostetrica mostrano che gli interventi chirurgici durante il travaglio sono spesso associati ad asfissia fetale. In molti casi, gli interventi chirurgici vengono utilizzati in caso di asfissia intrauterina minacciata o incipiente del feto, nonché in condizioni materne (tossicosi tardiva, emorragia, ecc.), che di per sé minacciano l'asfissia del feto.

Per molto tempo, molti ostetrici hanno ritenuto che i traumi meccanici verificatisi durante gli interventi ostetrici fossero la causa principale dei traumi alla nascita, con conseguenze quali asfissia, emorragia cerebrale o sintomi neurologici nei neonati.

Attualmente, sono sempre più numerose le segnalazioni secondo cui la causa principale dei danni al sistema nervoso centrale del feto è l'asfissia intrauterina, che si verifica per vari motivi e può portare a gravi disturbi circolatori, fino alla comparsa di emorragie cerebrali e rotture del tentorio cerebellare.

Negli ultimi anni, il metodo sviluppato dell'ipotermia craniocerebrale del feto durante il parto è stato utilizzato con successo per trattare l'asfissia fetale.

Nella biologia e nella medicina moderne, per aumentare la resistenza del tessuto cerebrale (che, come è noto, soffre principalmente di ipossia) alla carenza di ossigeno, per prevenire lo sviluppo dell'ipossia e per eliminarne le conseguenze patologiche, un metodo affidabile è considerato l'abbassamento della temperatura cerebrale, l'"ipotermia", che consente di trasferire temporaneamente e reversibilmente l'organismo a un livello ridotto di attività vitale. Numerosi studi hanno dimostrato che in condizioni di moderato abbassamento della temperatura cerebrale, il consumo di ossigeno da parte dei suoi tessuti diminuisce del 40-75%.

Durante il processo di raffreddamento, il consumo di ossigeno del corpo diminuisce del 5% con ogni grado di diminuzione della temperatura. Sotto l'effetto dell'ipotermia, il legame dell'ossigeno con l'emoglobina aumenta e la solubilità dell'anidride carbonica nel sangue aumenta.

L'ipotermia cranio-cerebrale, rispetto all'ipotermia generale, consente di ridurre il rischio di complicazioni a carico dell'apparato respiratorio e cardiovascolare con lo stesso raffreddamento del cervello o addirittura con un raffreddamento più profondo, poiché si ottiene un gradiente significativo tra la temperatura cerebrale e quella corporea. Esperimenti di Parkins et al. (1954) hanno dimostrato che, in condizioni di ipotermia cerebrale (32°C), gli animali sopportano senza dolore un arresto cardiaco di 30 minuti. Risultati simili sono stati ottenuti anche da Allen et al. (1955). Secondo Duan-Hao-Shen (1960), raffreddando la testa (30°C) negli animali da esperimento, l'interruzione del flusso sanguigno al cervello attraverso le arterie cervico-cerebrali per 40-60 minuti non ha portato a cambiamenti irreversibili. A una temperatura cerebrale di 30,1-27,1°C (rispettivamente, nel retto 33-34°C), il riempimento ematico è diminuito del 40-50%; con ipotermia profonda, diminuiva del 65-70%.

Gli studi indicano una diminuzione del flusso sanguigno nei vasi cerebrali durante l'ipotermia cranio-cerebrale. Durante questo processo, i potenziali lenti compaiono gradualmente sull'elettroencefalogramma e l'attività bioelettrica cerebrale viene soppressa. Secondo l'autore, con un'ipotermia moderata, ovvero una diminuzione della temperatura cerebrale a 28 °C, l'intensità del flusso sanguigno nei vasi principali si dimezza. La quantità di sangue che entra nel cervello diminuisce con la rapidità della diminuzione della temperatura. Il risultato più importante dell'azione dell'ipotermia cranio-cerebrale è la sua capacità di prolungare significativamente il tempo di utilizzo delle riserve di ossigeno e di mantenere l'attività funzionale in condizioni di insufficienza. Le condizioni create dall'ipotermia cranio-cerebrale dovrebbero essere considerate delicate, spostando l'attività delle funzioni vitali dell'organismo a un nuovo livello più economico.

L'esecuzione dell'ipotermia craniocerebrale in condizioni di ipossia in ambito clinico ha diversi obiettivi:

• riducendo il bisogno di ossigeno dell'organismo e, in particolare, del cervello;
• prevenzione o eliminazione dell'edema cerebrale grazie al ripristino del flusso sanguigno e della microcircolazione nei vasi cerebrali;
• ripristino dell'equilibrio tra formazione e rimozione degli ioni H ^+.

L'ipotermia, che causa una riduzione del consumo di ossigeno da parte del tessuto cerebrale, non ne riduce la capacità di assorbire ossigeno. Il vantaggio dell'ipotermia craniocerebrale va considerato la possibilità di un'ipotermia rapida ed efficace in un periodo di tempo relativamente breve.

La base per lo sviluppo e l'introduzione nella pratica clinica del metodo di ipotermia craniocerebrale del feto e del neonato in condizioni di ipossia sono state le osservazioni di un gran numero di autori che hanno dimostrato l'innocuità del raffreddamento del feto durante l'ipotermia del corpo materno, attraverso la quale la temperatura del feto veniva abbassata. L'ipotermia veniva eseguita su donne in gravidanza quando sussistevano indicazioni per un intervento chirurgico a causa di gravi patologie del sistema cardiovascolare e cerebrale. La sicurezza del raffreddamento del corpo materno per il feto è stata dimostrata da studi sperimentali, che hanno dimostrato che l'arresto della circolazione sanguigna nella madre e un calo della temperatura al di sotto di 0 °C sono compatibili con il normale sviluppo del feto, ad eccezione della fase della gravidanza in cui si forma la placenta emocoriale. Gli animali sottoposti a raffreddamento durante lo sviluppo intrauterino hanno successivamente avuto una prole normale. Esperimenti sui cani hanno dimostrato che una diminuzione della circolazione sanguigna uterina durante l'ipotermia generale non peggiora le condizioni del feto. Gli autori giungono alla conclusione che l'ipotermia aumenta la resistenza del feto all'ipossia, poiché a causa della diminuzione della temperatura, l'attività metabolica e il consumo di ossigeno si riducono drasticamente.

Gli animali appena nati sono molto più resistenti al freddo. Ciò è stato dimostrato negli esperimenti di Fairfield (1948), che ha ridotto la temperatura corporea di ratti neonati a +2,5", mentre in alcune osservazioni non hanno avuto contrazioni cardiache per un'ora e non è stato osservato alcun consumo di ossigeno, mentre gli animali sono sopravvissuti. Secondo Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), durante interventi chirurgici intracranici su donne in gravidanza in ipotermia generale, la gravidanza e il parto sono proseguiti senza complicazioni. Dopo gli interventi, non sono stati osservati effetti negativi sul feto e sul suo ulteriore sviluppo. Hess, Davis (1964) ha condotto la registrazione continua dell'ECG della madre e del feto durante un intervento chirurgico su una donna in gravidanza in ipotermia generale. L'osservazione è continuata per 16 ore, dall'inizio dell'ipotermia fino al ripristino della temperatura normale. Con il diminuire della temperatura, si è verificata una diminuzione della pressione sanguigna e un rallentamento del polso materno, con conseguente diminuzione della frequenza cardiaca fetale. Dopo l'inizio del riscaldamento, i parametri iniziali Il livello di attività fisica è gradualmente tornato al livello iniziale. Un mese dopo l'operazione, si è verificato il travaglio a termine. Il punteggio Apgar del bambino alla nascita era 7. Barter et al. (1958) hanno descritto 10 casi di ipotermia durante il taglio cesareo dovuta a eclampsia, con un esito favorevole per la madre e il feto. Herhe, Davey (1967) non ha riscontrato alcuna deviazione nello sviluppo psicomotorio del bambino durante un esame psicologico specifico di un bambino di 4 anni, la cui madre era stata sottoposta a intervento chirurgico intracranico in ipotermia generale alla 36a settimana di gravidanza. L'uso del metodo di ipotermia cranio-cerebrale del feto durante il travaglio, intrapreso per la prima volta in ostetricia da KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971), ha reso possibile eseguire la crioterapia del feto durante la sua ipossia, quando altri metodi per influenzare il feto al fine di migliorarne lo stato funzionale erano inefficaci. Secondo i dati di P. Ya. Kintraya et al. Al. (1971) hanno riscontrato che l'uso di questo metodo nei parti complicati riduceva la mortalità perinatale del 24,3%. AA Lominadze (1972) ha concluso che durante l'ipotermia craniocerebrale del feto durante il travaglio, lo stato funzionale del suo sistema cardiovascolare migliora, la resistenza e il tono dei vasi cerebrali si normalizzano, la pressione intracranica diminuisce e la circolazione cerebrale migliora. L'esame clinico, neurologico ed elettrofisiologico (ECG, EEG, REG) di bambini che hanno sofferto di asfissia intrauterina in un contesto di ipotermia craniocerebrale ha confermato che l'uso di questo metodo previene lo sviluppo di alterazioni irreversibili nel cervello fetale, contribuendo ad accelerare i processi di recupero del sistema nervoso centrale del neonato. Allo stesso tempo, nel periodo neonatale, si è verificato un graduale aumento della temperatura corporea dopo l'ipotermia (nell'arco di 48 ore). Questo può essere valutato positivamente.poiché la normalizzazione dei processi metabolici nei tessuti del sistema nervoso centrale dopo l'asfissia avviene relativamente più lentamente. Una temperatura cerebrale più bassa riduce quindi il fabbisogno di ossigeno dei tessuti non solo durante l'asfissia, ma anche nel successivo periodo di recupero delle funzioni compromesse.

In caso di asfissia fetale durante il travaglio e necessità di parto operativo attraverso il canale del parto naturale, l'ostetricia moderna utilizza il forcipe o la ventosa ostetrica. L'estrazione strumentale del feto è una misura ostetrica estrema. Come scrisse KV Chachava (1969), l'ostetrico ricorre agli strumenti nei casi in cui la salute e la vita della madre e del feto sono a rischio. Se parliamo di indicazioni chirurgiche dovute alle condizioni minacciose del feto, si tratta principalmente di asfissia e disturbi circolatori. Il forcipe e la ventosa ostetrica sono progettati in modo tale da fissare in modo affidabile la testa per la successiva trazione. Tale fissaggio non passa inosservato per il neonato e può di per sé causare asfissia e disturbi circolatori cerebrali.

In caso di parto operativo, rispetto al parto spontaneo, la frequenza di morbilità e mortalità perinatale aumenta naturalmente. Pertanto, secondo Friedbeig (1977), i risultati dell'analisi di 14.000 nascite hanno mostrato che in caso di parto cesareo in gravidanza a termine, nascono più spesso bambini con un punteggio basso sulla scala di Apgar (21,5%). L'intervento di taglio cesareo non solo influisce negativamente sull'adattamento del bambino alla vita extrauterina nei primi minuti di vita, ma anche sul corso dell'intero periodo neonatale precoce. Pertanto, la frequenza di mortalità perinatale nelle donne partorite con taglio cesareo era del 3,8%, mentre in caso di parto spontaneo era dello 0,06%.

Gli interventi ostetrici eseguiti per il parto attraverso il canale del parto naturale sono particolarmente pericolosi per il feto. Tra i metodi di parto operativo attraverso il canale del parto naturale, uno dei più utilizzati oggi è il parto con ventosa. È importante notare che in alcuni casi, per ottenere un bambino vivo, la ventosa è l'unica procedura possibile. Secondo Altaian et al. (1975), il tasso di mortalità perinatale con l'utilizzo del forcipe ostetrico era del 2,18% e con l'utilizzo della ventosa dello 0,95%. La frequenza di gravi traumi materni è del 16,4% con l'utilizzo del forcipe ostetrico e dell'1,9% con l'utilizzo della ventosa. Secondo MA Mchedlishvili (1969), il tasso di mortalità più elevato è stato riscontrato nel gruppo di bambini partoriti con forcipe (7,4%), poi nel gruppo di bambini partoriti con taglio cesareo (6,3%) e il più basso con l'utilizzo della ventosa (4,4%). Un modello identico è stato riscontrato nel lavoro di VN Aristova (1957, 1962). Secondo GS Muchiev e OG Frolova (1979), il tasso di mortalità perinatale nelle donne il cui parto si è concluso con l'uso del forcipe era dell'87,8% e, nel caso dell'estrazione con ventosa, del 61%. Secondo Plauche (1979), quando si utilizza una ventosa ostetrica, si verificano ematomi subaponeurotici nel 14,3% dei casi, abrasioni e lesioni craniche nel 12,6%, cefaloematomi nel 6,6%, emorragie intracraniche nello 0,35% dei casi. Nella valutazione della frequenza di disturbi neurologici precoci e tardivi nei bambini, è stata osservata solo una lieve differenza tra i parti con ventosa ostetrica e i parti spontanei. Si è concluso che, quando tecnicamente corretta e indicata in ogni singolo caso, la ventosa ostetrica è efficace e meno traumatica rispetto ad altri metodi di parto strumentali.

La ventosa ostetrica si è dimostrata uno strumento efficace se utilizzata secondo le istruzioni e con minori effetti avversi rispetto al forcipe ostetrico. I bambini sono stati esaminati utilizzando la Brazelton Neonatal Behavior Scale e gli esami nefrologici standard il 1° e il 5° giorno dopo la nascita. I bambini estratti con la ventosa ostetrica hanno risposto meno bene agli stimoli esterni il 1° giorno nei test comportamentali e hanno fornito meno risposte ottimali all'esame neurologico rispetto ai controlli. Queste differenze tra i gruppi sono scomparse al 5° giorno. È stato riscontrato che la mortalità perinatale (1,5%) e la morbilità (1,6-2,1%) più basse dei bambini sono state osservate nei casi in cui, in assenza di asfissia fetale intrauterina, le indicazioni per l'applicazione del forcipe erano cardiopatie materne o debolezza del travaglio. Quando il forcipe è stato applicato per tossicosi tardiva della gravidanza, o per minaccia di asfissia intrauterina, o per una combinazione di queste indicazioni, la mortalità e la morbilità perinatale dei bambini sono aumentate di 3-4 volte. Quest'ultima è aumentata anche con l'aumento della durata dell'asfissia intrauterina. Anche la mortalità perinatale è aumentata con l'aumento della durata del travaglio e del periodo anidro, ma non è stato possibile stabilire una tale correlazione con la morbilità dei bambini durante il loro successivo sviluppo.

Secondo KV Chachava (1962), che per primo utilizzò la ventosa ostetrica nei paesi della CSI, durante l'esame clinico-neurologico ed elettrofisiologico dei bambini estratti con forcipe ostetrico e ventosa ostetrica, il forcipe ostetrico è un intervento più rude e, insieme alle complicazioni neurologiche, causa spesso alterazioni significative dell'attività elettrica cerebrale; inoltre, quando si utilizza la ventosa ostetrica, che riduce significativamente la possibilità di lesioni cerebrali, l'elettroencefalogramma nella maggior parte dei casi è caratterizzato da un quadro normale. Esaminando i neonati estratti con forcipe ostetrico e ventosa ostetrica, gli scienziati sono giunti alla conclusione che il loro stato clinico-neurologico e gli indicatori elettrofisiologici (ECG, EEG) indicano un effetto dannoso maggiore del forcipe ostetrico rispetto alla ventosa ostetrica. Studiando l'equilibrio acido-base del sangue della madre e del feto durante l'estrazione con ventosa, è stata rilevata acidosi del sangue della madre e del feto durante parti spontanei e operativi, e l'estrazione con ventosa non ha un effetto negativo sull'equilibrio acido-base del sangue della madre e del feto. Diversi ricercatori hanno notato un aumento del numero di neonati con emorragie retiniche durante l'estrazione con ventosa fetale rispetto ai parti spontanei. Pertanto, secondo i dati della ricerca, le emorragie retiniche sono state riscontrate nel 31% dei neonati dopo parti spontanei e nel 48,9% dopo l'estrazione con ventosa. Si ritiene che la comparsa di emorragie retiniche sia associata non tanto all'operazione di estrazione con ventosa in sé, quanto alla situazione ostetrica che ha richiesto tale intervento. L'estrazione con ventosa del feto è attualmente l'intervento ostetrico più comune.

È importante notare che molti autori, confrontando le conseguenze a lungo termine degli interventi con forcipe e ventosa, non tengono conto della posizione della testa nel bacino; pertanto, numerosi studi confrontano l'intervento con ventosa, con la testa premuta contro l'ingresso del bacino, con quello con forcipe o forcipe ostetrico. Confrontando interventi eseguiti per le stesse indicazioni e condizioni, molti ricercatori giungono alla conclusione che l'intervento con ventosa sia più delicato per i bambini rispetto all'applicazione del forcipe ostetrico, e che la maggior parte degli esiti sfavorevoli derivanti dal suo utilizzo è dovuta alla violazione delle regole di esecuzione dell'intervento (formazione rapida del vuoto, trazione continua, deviazione del vuoto dall'asse pelvico e distacco della coppetta del dispositivo).

Per valutare le deviazioni più sottili nella psiche dei bambini in età prescolare e scolare, questi vengono sottoposti a un esame psicologico. A tale scopo, vengono utilizzati vari test per identificare il livello di sviluppo mentale del bambino, il tipo di esperienza della personalità e la sua fantasia. Non è stata riscontrata alcuna relazione tra il coefficiente di sviluppo mentale e le modalità del parto. Non è stata riscontrata alcuna relazione tra il coefficiente di sviluppo mentale e la frequenza di tossicosi tardiva durante la gravidanza, il travaglio prolungato o la valutazione delle condizioni del bambino secondo la scala di Apgar. Il livello di sviluppo mentale (il 56% dei bambini ha iniziato a parlare in media a 18,4 mesi di vita) e fisico (il 65% dei bambini ha iniziato a camminare a 12,8 mesi di vita) dei bambini era lo stesso.

In conclusione, occorre sottolineare che la ventosa e l'operazione di applicazione del forcipe ostetrico non sono interventi mutuamente esclusivi, come sottolineano alcuni autori moderni, e ciascuno di essi ha le sue condizioni, indicazioni e controindicazioni.

Come è noto, non esistono interventi chirurgici sicuri per il feto e la madre durante il parto. Se il feto non è esposto agli effetti dannosi dell'ipossia, gli interventi chirurgici per il parto a breve termine con ventosa o forcipe, di norma, non causano danni al feto in condizioni favorevoli al parto (dimensioni normali del bacino e della testa, posizione della testa nella cavità pelvica). In caso di asfissia fetale, la possibilità di danno aumenta con qualsiasi metodo di intervento chirurgico, la cui entità dipende direttamente sia dalla durata e dalla gravità dell'asfissia, sia dalla durata dell'intervento. I moderni metodi di parto operativo attraverso il canale del parto naturale, nonostante i grandi progressi in ostetricia pratica, sono ancora piuttosto imperfetti. Pertanto, l'invenzione e l'introduzione nella pratica ostetrica di nuovi strumenti per il parto che consentano l'estrazione del feto più accurata e atraumatica possibile è di non poca importanza.

Un'analisi dei dati della letteratura e delle nostre ricerche dimostra che l'ipotermia craniocerebrale del feto durante il travaglio è un nuovo ed efficace metodo per contrastare l'ipossia, consentendo di proteggere il sistema nervoso centrale del feto dai traumi intracranici alla nascita, il cui rischio è particolarmente elevato durante il parto strumentale. Inoltre, la maggior parte degli autori giunge alla conclusione che in caso di ipossia fetale, in combinazione con altre indicazioni al parto chirurgico, che, come noto, spesso si combinano, l'estrazione con ventosa sia un intervento più delicato e in alcuni casi l'unico possibile.

Poiché nella letteratura nazionale non sono presenti lavori monografici sull'uso del metodo dell'ipotermia fetale negli interventi ostetrici per il parto e non ci sono dati sulla valutazione comparativa dell'intervento di taglio cesareo, del forcipe ostetrico e dell'estrattore a vuoto-ipotermia nell'assistenza perinatale del feto, forniamo una descrizione dettagliata del dispositivo di estrazione a vuoto-ipotermia, nonché della tecnica dell'intervento, delle indicazioni e delle controindicazioni per questo intervento.