Celiachia (enteropatia da glutine)

La celiachia (sprue non tropicale, enteropatia da glutine, malattia celiaca) è una malattia gastrointestinale immunologicamente mediata che colpisce individui geneticamente predisposti, caratterizzata da intolleranza al glutine, infiammazione delle mucose e malassorbimento. I sintomi della celiachia includono tipicamente diarrea e disturbi addominali. La diagnosi si basa sulla biopsia dell'intestino tenue, che mostra alcune alterazioni aspecifiche, tra cui l'atrofia patologica dei villi, con un miglioramento che si verifica con una dieta rigorosamente priva di glutine.

Sinonimi del termine "enteropatia da glutine o da sensibilità al glutine" sono sprue celiaca, malattia celiaca, celiachia dell'adulto, steatorrea idiopatica e sprue non tropicale. Diversi autori ritengono il termine "sprue celiaca" più appropriato. Molti sottolineano che la definizione di "enteropatia da glutine" è alternativa.

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Quali sono le cause della celiachia?

La celiachia è una malattia ereditaria causata da ipersensibilità alla frazione gliadinica del glutine, una proteina presente nel grano; proteine simili si trovano anche nella segale e nell'orzo. Negli individui geneticamente predisposti, i linfociti T sensibili al glutine si attivano in presenza di determinanti proteici derivati dal glutine. La risposta infiammatoria provoca la caratteristica atrofia dei villi della mucosa dell'intestino tenue.

La prevalenza della malattia varia da circa 1/150 nell'Irlanda sud-occidentale a 1/5000 nel Nord America. La celiachia si riscontra in circa il 10-20% dei parenti di primo grado. Il rapporto femmine-maschi è di 2:1. La malattia si manifesta più spesso durante l'infanzia, ma può svilupparsi anche in età adulta.

Sintomi della celiachia

Non esistono sintomi specifici della celiachia. Alcuni pazienti sono asintomatici o presentano solo sintomi di carenza nutrizionale. Altri possono presentare sintomi gastrointestinali significativi.

Nella prima infanzia e nell'infanzia, la celiachia può manifestarsi dopo l'aggiunta di cereali alla dieta. Il bambino presenta disturbi dello sviluppo, apatia, anoressia, pallore, ipotonia generalizzata, distensione addominale e atrofia muscolare. Le feci sono solitamente molli, abbondanti, di colore argilloso e di odore sgradevole. Nei bambini più grandi, si osservano solitamente anemia e disturbi della crescita.

Negli adulti, i sintomi più comuni della celiachia sono affaticamento, debolezza e anoressia. Talvolta il sintomo principale è una diarrea lieve e intermittente. La steatorrea è da moderata a grave (7-50 g di grassi al giorno). Alcuni pazienti manifestano perdita di peso, ma è raro che il peso sia inferiore alla norma. Questi pazienti presentano tipicamente anemia, glossite, stomatite angolare e ulcere aftose. Sono comuni carenze di vitamina D e calcio (ad esempio, osteomalacia, disturbi della formazione ossea, osteoporosi). Sia negli uomini che nelle donne, la fertilità può essere ridotta.

Circa il 10% soffre di dermatite erpetiforme, una grave eruzione cutanea papulo-vescicolare con prurito che colpisce simmetricamente le superfici estensorie delle articolazioni di gomito e ginocchio, glutei, spalle e cuoio capelluto. L'eruzione cutanea può essere causata dall'assunzione di alimenti ricchi di glutine. Lo sviluppo della celiachia è anche associato a diabete mellito, malattie autoimmuni della tiroide e sindrome di Down.

Diagnosi della celiachia

La diagnosi viene sospettata quando alterazioni cliniche e di laboratorio suggeriscono un malassorbimento. L'anamnesi familiare è un elemento importante nella diagnosi. La celiachia viene sospettata nei pazienti con carenza di ferro senza evidente sanguinamento gastrointestinale.

La conferma della diagnosi richiede una biopsia dell'intestino tenue prelevata dal duodeno discendente. I reperti morfologici includono l'assenza o la riduzione dei villi (atrofia dei villi), l'aumento di volume delle cellule intraepiteliali e l'iperplasia delle cripte. Tuttavia, tali reperti possono essere osservati anche in caso di sprue tropicale, grave sovracrescita batterica intestinale, enterite eosinofila, intolleranza al lattosio e linfoma.

Poiché la biopsia non rivela alterazioni specifiche, i marcatori sierologici possono aiutare a stabilire la diagnosi. La rilevazione di una combinazione di anticorpi antigliadina (AGAb) e antiendomisio (AEAb, un anticorpo contro la proteina del tessuto connettivo intestinale) ha un valore predittivo positivo e negativo di quasi il 100%. Questi marcatori possono essere utilizzati anche per lo screening di popolazioni con un'alta prevalenza di sprue celiaca, inclusi i parenti di prima generazione di pazienti affetti e i pazienti con patologie frequentemente associate a sprue celiaca. In caso di test positivo, il paziente deve sottoporsi a una biopsia diagnostica dell'intestino tenue. Se entrambi i test sono negativi, la celiachia è improbabile. Il titolo di questi anticorpi diminuisce con l'aderenza a una dieta priva di glutine, pertanto questi test sono utili per monitorare l'aderenza alla dieta.

Altre anomalie di laboratorio sono spesso osservate e dovrebbero essere indagate. Tra queste, l'anemia (anemia sideropenica nei bambini e anemia da carenza di folati negli adulti); diminuzione dei livelli di albumina, calcio, potassio e sodio; e aumento della fosfatasi alcalina e del tempo di protrombina.

I test di malassorbimento non sono specifici per la celiachia. Tuttavia, se eseguiti, i risultati mostrano steatorrea fino a 10-40 g/die, valori anomali del test del D-xilosio e (in caso di grave malattia ileale) test di Schilling.

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Trattamento della celiachia

Il trattamento della celiachia prevede una dieta priva di glutine (evitando cibi contenenti grano, segale o orzo). Il glutine è ampiamente utilizzato negli alimenti (ad esempio, zuppe pronte, salse, gelati, hot dog), quindi i pazienti necessitano di una descrizione dettagliata della composizione degli alimenti per evitarlo. Il paziente deve consultare un dietologo e unirsi a un gruppo di supporto per pazienti con celiachia. I risultati dopo l'introduzione di una dieta priva di glutine sono rapidi e la risoluzione dei sintomi si verifica entro 1-2 settimane. L'ingestione anche di piccole quantità di alimenti contenenti glutine può portare a una riacutizzazione o a una ricaduta.

La biopsia dell'intestino tenue deve essere ripetuta 3-4 mesi dopo la dieta priva di glutine. Se i cambiamenti persistono, si devono prendere in considerazione altre cause di atrofia dei villi (ad esempio, linfoma). La scomparsa dei sintomi della celiachia e il miglioramento della morfologia dell'intestino tenue sono accompagnati da una diminuzione dei titoli di AGAT e AEAt.

A seconda del tipo di carenza, è necessario prescrivere vitamine, minerali e farmaci che aumentano l'emoglobina. I casi lievi non richiedono ulteriori farmaci, ma i casi gravi richiedono una terapia completa. Negli adulti, il trattamento aggiuntivo include solfato di ferro 300 mg per via orale da una a tre volte al giorno, folato 5-10 mg per via orale una volta al giorno, integratori di calcio e qualsiasi complesso multivitaminico standard. Talvolta, nei casi gravi della malattia nei bambini e alla sua diagnosi iniziale (raramente negli adulti), è necessario escludere l'assunzione di cibo e la nutrizione parenterale.

Se una dieta senza glutine non produce alcun effetto, si dovrebbe pensare a una diagnosi errata o allo sviluppo di una fase refrattaria del decorso della celiachia. In quest'ultimo caso, la somministrazione di glucocorticoidi può essere efficace.

Qual è la prognosi della celiachia?

La celiachia è fatale nel 10-30% dei casi in assenza di una dieta adeguata. Con una dieta adeguata, la mortalità è inferiore all'1%, principalmente negli adulti che hanno avuto inizialmente un decorso grave della malattia. Le complicanze della celiachia includono la sprue refrattaria, la sprue collagenosa e lo sviluppo di linfomi intestinali. I linfomi intestinali si verificano nel 6-8% dei pazienti con celiachia, solitamente di età superiore ai 50 anni. Il rischio di crescita maligna di altre parti del tratto gastrointestinale (ad esempio, carcinoma dell'esofago o dell'orofaringe, adenocarcinoma dell'intestino tenue) aumenta. L'aderenza a una dieta senza glutine può ridurre significativamente il rischio di neoplasie maligne.