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Diplopia: binoculare, monoculare
Ultima recensione: 12.03.2022
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La disabilità visiva, in cui una persona guarda un oggetto e ne vede due (su un piano verticale o orizzontale), è definita diplopia (dal greco diploos - double e ops - eye). [1]
Epidemiologia
Secondo studi clinici, nell'89% dei casi, la diplopia è binoculare. L'arterite a cellule giganti è la principale causa di diplopia nel 3-15% dei casi.
La diplopia si osserva nel 50-60% dei pazienti con miastenia grave e paralisi sopranucleare progressiva.
Con la visione doppia in un solo occhio, fino all'11% dei casi è causato da traumi facciali, malattie della tiroide o problemi agli occhi legati all'età. E in quasi lo stesso numero di pazienti, questo disturbo visivo si verifica a causa di una violazione delle funzioni dei meccanismi superiori per il controllo dei movimenti oculari.
Le cause diplomazia
Gli esperti chiamano le cause principali di questo disturbo visivo [2]come:
- problemi oftalmici sotto forma di annebbiamento del cristallino (cataratta) o vitreo, danni alla retina o all'iride, anomalie corneali - cheratocono, errori di rifrazione (in particolare astigmatismo non corretto ), a volte - secchezza oculare e carenza di film lacrimale, nonché infiammazione idiopatica o gonfiore dell'orbita dell'occhio;
- limitazione del movimento di uno o più muscoli extraoculari (oculomotori), che forniscono la mobilità dei bulbi oculari e ne fissano la posizione, a causa della loro debolezza nella miastenia grave (miastenia grave), nonché a causa della paresi / paralisi.
Danni ai nervi cranici, al tronco encefalico e malattie demielinizzanti (mielite, sclerosi multipla, sindrome di Guillain-Barré) possono causare diplopia quando i nervi cranici che [3] innervano i muscoli dell'occhio sono danneggiati. La diplopia è una delle manifestazioni di alterazioni degenerative del sistema nervoso centrale - tronco encefalico e gangli della base - con paralisi sopranucleare progressiva , morbo di Parkinson, nonché lesioni delle strutture del sistema nervoso autonomo, come nella sindrome di Parino .
La diplopia post-traumatica - nella maggior parte dei casi dopo un colpo al viso, nonché una frattura dell'orbita (pavimento orbitale) - è associata a un danno al III nervo cranico, che porta alla denervazione del muscolo oculomotore retto inferiore (m. Retto inferiore).
A causa della ridotta circolazione cerebrale, la diplopia appare dopo un ictus: emorragica (emorragia intracerebrale) o ischemica (infarto cerebrale). La diplopia di origine vascolare si sviluppa nei casi di infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami - arterite a cellule giganti , nonché aneurisma intracranico.
La visione doppia nel diabete o nei problemi alla tiroide, come la tiroidite cronica autoimmune , è considerata diplopia nell'oftalmopatia endocrina. Nel primo caso, la causa è la paralisi incompleta del nervo oculomotore - oftalmoplegia diabetica (oftalmoparesi) . E con tiroidite, c'è iperplasia del tessuto dell'imbuto muscolare dell'orbita dell'occhio con esoftalmo .
La deformazione dei dischi intervertebrali nel rachide cervicale e la compressione dell'arteria vertebrale con restringimento del suo lume e deterioramento del trofismo dei tessuti nervosi spiega la diplopia nella steocondrosi cervicale .
La diplopia alcolica è considerata parte della polineuropatia alcolica ; una grave carenza di tiamina (vitamina B1) nel corpo di persone con dipendenza cronica da alcol porta alla cosiddetta encefalopatia di Wernicke, in cui soffrono il tronco cerebrale e la III coppia di nervi cerebrali.
La diplopia può svilupparsi dopo un intervento chirurgico agli occhi per cataratta, glaucoma, strabismo o distacco della retina a causa di danni ai muscoli extraoculari.
Perché può esserci diplopia nei bambini? Innanzitutto per strabismo - eteroforia latente , anche se il disadattamento dello sguardo alla nascita o nei primi anni di vita può non essere accompagnato dal raddoppio, poiché il SNC in via di sviluppo del bambino è in grado di sopprimere l'immagine percepita dall'occhio deviante. In questo caso, c'è il rischio di perdita della vista in questo occhio.
Su quando e perché strabismo e diplopia si combinano, leggi nelle pubblicazioni:
La diplopia è nota in molte sindromi geneticamente determinate nei bambini, ad esempio la sindrome di Arnold-Chiari, la sindrome di Duane, la sindrome di Brown, ecc.
Inoltre, l'insorgenza della diplopia può essere dovuta a danni ai tessuti cerebrali (neuroni sottocorticali) da parte del virus del morbillo (morbillivirus del morbillo), che porta allo sviluppo della panencefalite sclerosante subacuta .
Leggi anche - Movimenti oculari alterati con visione doppia
Fattori di rischio
I fattori di rischio includono:
- lesione cerebrale traumatica con paralisi del nervo trocleare, aumento della pressione cerebrale, formazione di una fistola carotideo-cavernosa ;
- lividi e ferite degli occhi ;
- infiammazione delle meningi (meningite);
- ipertensione arteriosa cronica (minacciando lo sviluppo di un ictus);
- diabete;
- livelli elevati di ormoni tiroidei con tireotossicosi o gozzo tossico diffuso (malattia di Graves) ;
- herpes zoster (herpes zoster con danno ai gangli dei nervi cerebrali virus Varicella zoster);
- neoplasie intracerebrali e maxillo-facciali (incluse cistiche);
- anomalie anatomiche del cranio facciale nelle disostosi congenite (sindromiche) e nelle manifestazioni oculari della craniosinostosi .
Patogenesi
I movimenti oculari spostano gli stimoli visivi alla fovea centrale (fovea centralis) della macula o macula (macula lutea) della retina e mantengono anche la fissazione della fovea centralis su un oggetto in movimento o durante i movimenti della testa. Questi movimenti sono forniti dal sistema motorio oculare: nervi motori oculari e nuclei nel tronco cerebrale, strutture vestibolari, muscoli extraoculari.
Considerando il meccanismo di sviluppo della diplopia, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di disturbi del movimento oculare nucleare e infranucleare nelle lesioni di qualsiasi nervo che fornisce le funzioni dei muscoli extraoculari:
- nervo oculomotore (III paio - nervus oculomotorius), [4]
- nervo trocleare (IV paio - nervus trochlearis), [5]
- nervo abducente (VI paio - nervus abducens).
Tutti passano dal tronco cerebrale o ponte nello spazio subaracnoideo, quindi convergono nei seni cavernosi (seni cavernosi) pieni di sangue venoso (seni cavernosi) ai lati della ghiandola pituitaria. E questi seni, i nervi uno accanto all'altro seguono nella fessura orbitale superiore, e da essa ciascuno di essi passa al "suo" muscolo, formando una giunzione neuromuscolare.
Pertanto, le lesioni che causano la visione doppia possono essere presenti in tutti questi nervi, comprese le strutture circostanti, nonché la patologia muscolare extraoculare e la disfunzione della giunzione neuromuscolare (caratteristica della miastenia grave). [6]
Un ruolo chiave nella patogenesi della diplopia è svolto anche dai disturbi del movimento oculare sopranucleare (sopranucleare) che si verificano quando le lesioni sono al di sopra del livello dei nuclei del nervo oculomotore - nella corteccia cerebrale, nella sezione anteriore e nel tubercolo superiore del mesencefalo, in il cervelletto. Questi includono deviazione dello sguardo tonico, disturbi saccadici (rapido) e di inseguimento fluente (movimento simultaneo di entrambi gli occhi tra le fasi di fissazione dello sguardo). Messa a fuoco ridotta della vista con diplopia; c'è una mancanza di convergenza (informazione degli assi visivi); insufficienza di divergenza (allevamento di assi visivi); anomalie di fusione (fusione bifoveale) - combinando eccitazioni visive dalle corrispondenti immagini della retina in un'unica percezione visiva.
La patogenesi della diplopia è discussa più dettagliatamente nella pubblicazione - Perché la visione doppia e cosa fare?
Forme
Esistono diversi tipi di diplomazia. Con uno spostamento degli assi visivi, la doppia visione scompare quando uno degli occhi è chiuso, ma in presenza di problemi oftalmici (patologie del cristallino, della cornea o della retina), si nota diplopia monoculare - doppia visione che si verifica quando si guarda con uno occhio. Ma quando i pazienti con diplopia monoculare di qualsiasi eziologia chiudono l'occhio colpito, vedono un'immagine.
La doppia visione in entrambi gli occhi - diplopia binoculare - si verifica quando le immagini ricevute dai due occhi non corrispondono completamente, spostandosi l'una rispetto all'altra. Tale spostamento può verificarsi improvvisamente a causa di un danno vascolare durante un ictus e la graduale progressione della patologia è caratteristica di una lesione da compressione di uno qualsiasi dei nervi oculomotori cranici. Allo stesso tempo, l'immagine smette di raddoppiare se una persona chiude un occhio.
A seconda del piano di spostamento, la diplopia può essere verticale, orizzontale e inclinata (obliqua e di torsione).
La doppia visione sul piano verticale - diplopia/diplopia verticale guardando in basso - è il risultato di una paralisi o di un danno al nervo trocleare (IV) , che innerva il muscolo obliquo superiore dell'occhio (m.obliquus superior). Spesso si osserva con miastenia grave, ipertiroidismo, una neoplasia localizzata nell'orbita dell'occhio e lesioni sopranucleari. E in caso di trauma all'orbita dell'occhio, la pressione negativa nei seni paranasali può esercitare un effetto di compressione sulla parete inferiore dell'orbita, intrappolando il muscolo retto inferiore dell'occhio, che porta alla diplopia verticale con incapacità di sollevare l'occhio colpito, cioè quando si guarda in basso. Ma il danno al nervo cranico abducente (VI) provoca diplopia se visto di lato.
Una caratteristica della diplopia orizzontale, di cui soffrono molti pazienti con malattia di Parkinson e sclerosi multipla, si manifesta solo dopo un'osservazione prolungata di oggetti ravvicinati. L'origine di questo tipo di visione doppia è anche più spesso associata alla paralisi del nervo VI e all'innervazione compromessa del muscolo retto laterale (m. Rectus lateralis), che porta all'esotropia (strabismo convergente); con insufficienza di divergenza nella vecchiaia, incapacità idiopatica di allineare gli occhi quando ci si concentra su oggetti vicini (insufficienza di convergenza) nei bambini e negli adulti; con sindrome midollare laterale - una lesione del fascio del nervo medio situato nel tronco cerebrale (responsabile del coordinamento dei movimenti oculari) e con una violazione associata dello sguardo laterale - oftalmoplegia internucleare .
La diplopia obliqua e di torsione (con raddoppio obliquo) è associata a paresi dei muscoli del retto superiore e inferiore e sindrome midollare laterale, tumore orbitale primario, neuropatia del nervo oculomotore (III), sindrome di Parino o Miller-Fischer. I pazienti con tale diplopia hanno un'inclinazione della testa nella direzione opposta.
La diplopia transitoria (intermittente) si verifica in pazienti in stato di cataplessia , con intossicazione da alcol, uso di determinati farmaci; con lesioni alla testa, come commozione cerebrale. E la diplopia persistente (binoculare) si sviluppa quando la macula o la fovea centralis viene spostata, in pazienti con una lesione isolata del III nervo cranico o paralisi congenita scompensata del IV nervo.
La visione doppia associata a un disturbo della fusione - il processo di fusione sensoriale centrale e periferica, cioè la combinazione di immagini da ciascun occhio in uno - è definita diplopia sensoriale.
Nei casi in cui gli assi orizzontali degli occhi non corrispondono, le immagini degli occhi sinistro e destro possono "scambiarsi" in alcuni punti, e questa è diplopia incrociata binoculare.
Complicazioni e conseguenze
La principale complicazione della diplopia stessa è il disagio che il paziente sperimenta e l'incapacità di eseguire molte azioni (ad esempio, guidare un'auto, eseguire azioni che richiedono precisione). Naturalmente, le patologie che causano la diplopia hanno le loro complicazioni e conseguenze.
Diplopia e disabilità. La visione doppia grave e non correggibile in entrambi gli occhi riduce seriamente la capacità di lavorare e può portare alla disabilità.
Diagnostica diplomazia
Per diagnosticare la diplopia, sono necessari un'anamnesi completa e un esame clinico del paziente. Viene eseguito un esame dell'occhio e un test della motilità oculare : uno studio dei movimenti oculari con un test dello schermo di Hess, che consente di valutare oggettivamente l'intervallo di rotazione interno ed esterno di ciascun occhio.
Con la diplopia monoculare, la rifrattometria e un test occlusore sono obbligatori.
Vengono utilizzate anche altre diagnostiche strumentali, in particolare oftalmoscopia , rifrattometria, radiografia dell'area orbitale, risonanza magnetica (MRI) del cervello .
Vengono forniti test: un esame del sangue generale, per la proteina C-reattiva, per il livello degli ormoni tiroidei, per vari autoanticorpi, ecc. Viene eseguita un'analisi del liquido cerebrospinale e del bakposev del liquido lacrimale e dello striscio congiuntivale. [7]
Per i pazienti con diplopia, la diagnosi differenziale significa cercare una causa specifica di questo disturbo visivo.
Chi contattare?
Trattamento diplomazia
Il trattamento per la diplopia dipende sempre dalla sua causa. Ad esempio, con la doppia visione binoculare transitoria associata a carenza di convergenza, la diplopia viene corretta con gli occhiali; gli occhiali prismatici sono usati per la diplopia: il cosiddetto prisma di Fresnel è attaccato alla lente degli occhiali, un sottile foglio di plastica trasparente con scanalature angolari che creano un effetto prismatico (cambia la direzione dell'immagine che entra nell'occhio). [8], [9]
Vengono utilizzati una benda sull'occhio o occhiali con una lente occlusiva.
Botox (tossina botulinica) può essere iniettato nel muscolo oculare più forte per riparare un muscolo extraoculare indebolito. [10]
Gli esercizi ortottici secondo Kashchenko sono prescritti per la diplopia, che contribuiscono al ripristino del riflesso di fusione degli occhi; sono descritti in dettaglio nella pubblicazione - Strabismo - Trattamento
Per gli occhi asciutti vengono utilizzati colliri appropriati per la diplopia. E contenenti gocce di metiletilpiridinolo cloridrato Oftalek o Emoksipin con diplopia possono essere prescritti in caso di emorragia intraoculare post-traumatica o disturbi circolatori cerebrali acuti in caso di ictus.
Il trattamento chirurgico viene utilizzato per rimuovere la cataratta, con cheratocono avanzato, danno retinico, fibrosi maculare; la chirurgia per diplopia viene eseguita per rimuovere un tumore dell'orbita dell'occhio o del cervello, con una frattura dell'orbita, con problemi alla tiroide. [11]
Maggiori informazioni nel materiale - Trattamento della visione doppia
Prevenzione
Data l'ampia gamma di cause e fattori di rischio, è difficile prevenire la diplopia e in molti casi la sua prevenzione è semplicemente impossibile. Ma il trattamento tempestivo delle malattie che portano a questo problema di vista può dare buoni risultati.
Previsione
La prognosi della diplopia è individuale e dipende interamente dalla condizione sottostante che la causa.