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Dolore da tubercolosi
Esperto medico dell'articolo
Ultima recensione: 12.07.2025
In caso di infezione da Mycobacterium tuberculosis, si sviluppa la tubercolosi primaria, lo stadio iniziale, solitamente asintomatico, della malattia. Con un sistema immunitario indebolito, la malattia può attivarsi e, nel tempo, si manifestano dolori con tubercolosi di varie localizzazioni.
Le cause dolore da tubercolosi
Le principali cause di dolore nella tubercolosi sono l'infiammazione e la distruzione di aree tissutali di determinati organi con la formazione di zone di necrosi. Secondo i tisiologi, la tubercolosi polmonare primaria in una persona recentemente infetta può manifestarsi con sintomi simil-influenzali. I bacilli di M. tuberculosis si moltiplicano lentamente nei macrofagi alveolari dei polmoni, migrando verso i linfonodi intratoracici, dove si formano formazioni patologiche: i granulomi tubercolari. Questi contengono prodotti della necrosi caseosa delle proteine dei micobatteri, nonché cellule epitelioidi e giganti, linfociti e micobatteri vitali.
L'infezione può diffondersi in tutto il tessuto, formando ancora più granulomi; i batteri possono infettare non solo i polmoni per via linfatica o ematogena: la tubercolosi extrapolmonare colpisce il sistema linfatico, genitourinario, nervoso centrale, organi viscerali, tessuto osseo e articolazioni. Ad esempio, i micobatteri si diffondono attraverso il flusso sanguigno e si insediano nell'osso, solitamente vicino alla cartilagine epifisaria, in stretta prossimità della membrana sinoviale. La formazione di granulomi danneggia la struttura del tessuto osseo, causando infiammazione e dolore.
Il dolore addominale periodico, parossistico o costante, di intensità variabile e associato a un'ampia gamma di disturbi digestivi e intestinali, si verifica a causa di danni ai linfonodi intraperitoneali (mesenterici) e retroperitoneali, nonché in caso di granulomi tubercolari multipli del peritoneo e tubercolosi intestinale.
A causa dello sviluppo dell'infezione tubercolare negli organi riproduttivi femminili (ovaie, tube di Falloppio, utero) e nella prostata, gli uomini possono avvertire dolore nella zona pelvica.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo della tubercolosi attiva sono: il contatto con persone affette da tubercolosi; l'HIV/AIDS; la prima infanzia (in particolare con scarse condizioni di vita e malnutrizione); la tossicodipendenza e l'alcolismo; le malattie renali; l'oncologia; la radioterapia; la chemioterapia con farmaci immunosoppressori; la gravidanza; l'uso prolungato di steroidi.
In circa il 5% delle persone, il sistema immunitario non riesce a combattere l'infezione e la malattia progredisce: i singoli granulomi si fondono, formando cavità (caverne) piene di batteri e cellule morte; i tessuti circostanti si gonfiano e si infiammano, la circolazione sanguigna locale e la funzionalità degli organi risultano compromesse e si manifesta dolore.
Patogenesi
Nella tubercolosi, la patogenesi della sindrome dolorosa è spiegata in modi diversi. In caso di infiammazione granulomatosa diffusa dei tessuti e della loro essudazione fibrinosa, il dolore può manifestarsi nel modo consueto: a causa della reazione infiammatoria, le terminazioni dei nervi afferenti nocicettivi vengono attivate da neuropeptidi sensoriali, chinine, leucotrieni e prostaglandine rilasciati dalle cellule del tessuto infiammato.
E il dolore nevralgico periferico, in particolare il dolore sotto la scapola nella tubercolosi (nelle lesioni tubercolari dell'apice polmonare, il dolore si irradia qui), così come il dolore nevralgico alla schiena nella tubercolosi della colonna vertebrale - conseguenza di danni ai neuroni sensoriali, agli assoni o ai gangli dei nervi vago, toracoaddominale, frenico o spinale.
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Epidemiologia
La tubercolosi extrapolmonare è diventata più comune con l'avvento del virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e l'aumento dei trapianti di organi, che porta anche all'immunosoppressione in migliaia di persone. In Africa, dove la prevalenza dell'HIV è più elevata che in altre parti del mondo, fino a un terzo degli adulti con tubercolosi osteoarticolare è HIV-positivo.
Secondo l'International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, circa il 10% della popolazione mondiale contrae l'infezione da M. tuberculosis ogni anno. In circa un caso su quattro, la tubercolosi colpisce i linfonodi; la tubercolosi urogenitale rappresenta circa il 27% dei casi, la tubercolosi renale il 15-20% e la tubercolosi ossea e articolare quasi l'8%, con i focolai di infezione più probabili nella colonna vertebrale, nelle anche e nelle ginocchia.
La tubercolosi muscoloscheletrica è più comune nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti. Secondo gli esperti britannici, la tubercolosi ossea e articolare rappresenta il 2,4% di tutti i casi di tubercolosi infantile nel Regno Unito.
Inoltre, come dimostrano studi condotti da tisiologi spagnoli, nei pazienti affetti da tubercolosi scheletrica viene diagnosticato un danno polmonare concomitante in una media del 18,6% dei casi.
Sintomi
I sintomi precoci o i primi segni di tubercolosi polmonare attiva possono includere febbre, iperidrosi notturna, perdita di peso, ma il dolore nella tubercolosi polmonare compare più tardi - quando si tossisce, si respira profondamente, durante movimenti bruschi - se l'infiammazione si diffonde alla membrana polmonare (pleura). A seconda della posizione della lesione, si può avvertire un dolore sordo al petto nella spalla e nel collo (sul lato della lesione), così come sotto le costole e nella zona del cuore.
Dolore nella tubercolosi polmonare
Il dolore toracico acuto è caratteristico della tubercolosi polmonare complicata dall'infiammazione essudativa della pleura e dall'ingresso di aria nella cavità pleurica (pneumotorace).
Tuttavia, un dolore sordo periodico in questa localizzazione può verificarsi non solo nella forma polmonare della tubercolosi, ma anche nella tubercolosi dei linfonodi intratoracici, nonché nel caso di pericardite tubercolare.
Mal di gola con tubercolosi
Circa il 2% dei pazienti con tubercolosi polmonare attiva presenta infiltrazione tubercolare della laringe o tubercolosi delle vie respiratorie superiori, della trachea e dei bronchi.
Raucedine e mal di gola possono verificarsi in pazienti con lesioni tonsillari in assenza di tubercolosi polmonare attiva, sebbene tali casi clinici siano rari. Tuttavia, possono essere colpite tutte le strutture orofaringee: lingua, mucosa delle guance, palato, tonsille, faringe.
In presenza di tubercolosi polmonare attiva e della sua progressione, il mal di gola e il mal di gola sono spesso associati alla tubercolosi della faringe, che è caratterizzata da eruzioni cutanee granulomatose miliari, cioè simili a granuli di miglio, sulle mucose, febbre, ptialismo (aumento della secrezione di saliva) e disfagia (difficoltà a deglutire).
Mal di testa nella tubercolosi
Gli esperti di tisiologia classificano i mal di testa persistenti associati alla tubercolosi come sintomi di disseminazione ematogena del M. tuberculosis delle meningi, che porta allo sviluppo di una condizione potenzialmente letale nota come tubercolosi meningea o meningite tubercolare.
I primi sintomi di questo tipo di tubercolosi sono peggioramento della salute, febbre, mal di testa; dopo alcune settimane compaiono nausea e vomito, il mal di testa si intensifica, può manifestarsi fotosensibilità e tensione nei muscoli del collo.
A causa dell'aumento della pressione del liquido cerebrospinale e dell'accumulo di essudato tra le membrane del cervello, si osservano alterazioni dello stato mentale: confusione, attacchi di irritabilità, sonnolenza, svenimenti con perdita di coscienza fino al coma.
Alcuni pazienti affetti da meningite tubercolare sviluppano una crescita simile a un tumore, chiamata tubercoloma, che può causare sintomi simili a quelli dell'ictus.
Dolore articolare nella tubercolosi
La tubercolosi articolare – tubercolosi osteoarticolare periferica – è una malattia cronica a lenta progressione, che rappresenta circa l'1-3% di tutti i casi di tubercolosi e fino al 10% dei casi di localizzazione extrapolmonare. In questo tipo di tubercolosi, il dolore articolare è la manifestazione più precoce della malattia, mentre febbre e sintomi sistemici sono solitamente assenti. Tuttavia, si nota quasi sempre lo sviluppo di un ascesso freddo – una necrosi caseosa localizzata senza i tipici segni di infiammazione. A seguito della sua penetrazione nei tessuti molli, si forma una fistola.
Si ritiene che l'artrite tubercolare sia il risultato della diffusione di un'infezione ossea primaria a un'articolazione e nove casi su dieci coinvolgono l'anca o il ginocchio. Un precedente trauma può essere un fattore scatenante per un'infezione tubercolare persistente.
Possono essere colpite le costole, le articolazioni sternoclavicolare, sacroiliaca e della caviglia. A volte, in un paziente, sono colpite più ossa e articolazioni: in questo caso si parla di tubercolosi scheletrica multifocale.
Mal di schiena nella tubercolosi
Il mal di schiena nella tubercolosi è il sintomo più comune di danno spinale – tubercolosi spinale o spondilite tubercolare. Il coinvolgimento spinale è solitamente dovuto alla diffusione ematogena di M. tuberculosis nella fitta rete vascolare del corpo spugnoso delle vertebre. Il dolore si manifesta principalmente nella regione lombare e nella colonna toracica (con o senza sintomi tipici).
L'intensità del mal di schiena nella tubercolosi spinale varia e può intensificarsi con il movimento e i cambiamenti di posizione del corpo a causa dell'instabilità delle vertebre (causata dalla loro sublussazione patologica) e della compressione meccanica delle radici nervose. Circa il 50% dei pazienti con tubercolosi spinale manifesta manifestazioni neurologiche.
Pertanto, il mal di schiena nevralgico nella tubercolosi della colonna toracica e cervicale è accompagnato da debolezza e intorpidimento degli arti superiori e inferiori; può progredire fino alla paraplegia completa (paralisi di entrambi gli arti) o alla tetraplegia (paralisi degli arti inferiori e superiori). La paraplegia può derivare dalla compressione del midollo spinale da parte di un ascesso retrofaringeo, causando disfagia, difficoltà respiratoria o raucedine persistente.
La paralisi può essere anche il risultato della distruzione dei dischi intervertebrali; edema del midollo spinale e necrosi di aree del suo tessuto (mielomalacia); infiltrazione tubercolare delle meningi (leptomeningite spinale tubercolare); trombosi infettiva o endoarterite dei vasi spinali.
Debolezza, intorpidimento e dolori muscolari sono avvertiti dai pazienti affetti da tubercolosi spinale con compressione della coda equina (radici dei nervi lombari e sacrali) dovuta alla formazione di un ascesso freddo attorno alle vertebre delle regioni lombari e sacrali.
La tubercolosi delle vie urinarie, in particolare il danno all'uretere, causa un dolore sordo costante nella regione lombare. La localizzazione del dolore è simile nei pazienti con tubercolosi renale. Se è colpito un solo rene, il dolore è monolaterale. La malattia avanzata, con distruzione e necrosi dei tessuti circostanti i granulomi tubercolari, porta ad attacchi di dolore acuto.
Diagnostica dolore da tubercolosi
Il dolore come sintomo non richiede diagnosi e la diagnosi della tubercolosi viene effettuata prescrivendo esami del sangue (generali, biochimici, per gli anticorpi al M. tuberculosis) e analisi delle urine, leggi - Diagnostica di laboratorio della tubercolosi
Si esegue il test di Mantoux con tubercolina, vedi – Tubercolosi: rilevamento del Mycobacterium tuberculosis
La diagnostica strumentale include la radiografia del torace e la valutazione di qualsiasi organo interessato. Anche la risonanza magnetica e la computer imaging contribuiscono all'identificazione della malattia: la TC è più informativa nella meningite tubercolare e, per la diagnosi di tubercolosi spinale, la RM è una tecnica di imaging più sensibile della radiografia e più specifica della TC. L'ecografia viene utilizzata in caso di danni a reni e vie urinarie, organi mediastinici, cavità addominale e pelvi. Maggiori dettagli nella pubblicazione " Diagnosi della tubercolosi a localizzazione extrapolmonare"
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dovrebbe distinguere: la tubercolosi dei linfonodi intratoracici da cisti, neoplasie maligne dei polmoni e metastasi da carcinoma; la tubercolosi renale da pielonefrite xantogranulomatosa e carcinoma renale a cellule squamose. La tubercolosi osteoarticolare dovrebbe essere differenziata dalle malattie reumatiche e la tubercolosi delle vertebre da patologie oncologiche o metastasi. In tali casi, si esegue una biopsia aspirativa con ago sottile, inclusa la sinovia, e l'esame istopatologico del campione ottenuto.
Trattamento dolore da tubercolosi
Indipendentemente dalla localizzazione, la tubercolosi viene trattata per diversi mesi con una combinazione di antibiotici: isoniazide (altri nomi commerciali sono isoniazide, tubazid, tubetol, ditubin, eutizon), rifampicina (rifadin, rifaldin, rifampin, benemetsin, tubotsin), etambutolo (ebutol, etambine, diambutol, afimocil, batacox), pirazinamide e streptomicina, riconosciuti come farmaci antitubercolari di prima linea. Vengono utilizzati anche amikacina, etionamide, moxifloxacina e acido para-aminosalicilico (para-aminosalicilato di sodio). Informazioni complete nel materiale - Trattamento della tubercolosi
Tutti i farmaci sopra menzionati sono progettati per combattere il patogeno Mycobacterium tuberculosis, ma non aiutano ad alleviare il dolore. In caso di tubercolosi spinale con sintomi neurologici, si raccomanda al paziente di rimanere a letto per 12-16 settimane. In caso di dolori articolari, è necessaria l'immobilizzazione con bende di fissaggio e gessetti.
Gli antibiotici antitubercolari riducono l'effetto terapeutico dei corticosteroidi e di molti analgesici, pertanto il trattamento del dolore nella tubercolosi ha le sue caratteristiche e i medici dovrebbero prescrivere farmaci per ridurre il dolore, tenendo conto delle singole manifestazioni della malattia, delle condizioni dell'organismo di ciascun paziente e dei possibili rischi.
Il paracetamolo può essere utilizzato (325-500 mg tre volte al giorno), ma la sua associazione con isoniazide e rifampicina aumenta il rischio di danni al fegato. È severamente vietato ai bambini assumere paracetamolo durante il trattamento con questi antibiotici.
L'indometacina è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) con un marcato effetto analgesico. Si consiglia l'assunzione di 25-50 mg (dopo i pasti) due o tre volte al giorno; sotto forma di supposte rettali - una supposta due volte al giorno; sotto forma di soluzione - iniezioni intramuscolari. Questo farmaco, come tutti i FANS, può causare effetti collaterali come mal di testa e mal di stomaco, nausea e vomito, reazioni allergiche. In presenza di ulcera gastrica e duodenale e asma bronchiale, il suo uso è controindicato.
Il naprossene (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox, ecc.) si assume una compressa (0,5 g) due volte al giorno. Gli effetti collaterali e le controindicazioni sono simili a quelli dell'indometacina.
Per il mal di schiena, il miorilassante con effetto analgesico Baclofen (Baclosan) può essere utilizzato per via epidurale, ma solo se i pazienti non hanno una storia di epilessia, morbo di Parkinson o insufficienza renale cronica. Gli effetti collaterali del Baclofen possono includere disturbi del sonno e della minzione, mal di testa, debolezza, convulsioni, calo della pressione sanguigna e depressione respiratoria.
Come antidolorifico, si pratica l'iniezione intramuscolare di Combilipen, che contiene vitamine B1, B6, B12 e l'anestetico lidocaina cloridrato. Il ciclo di trattamento non dura più di due settimane: due o tre iniezioni a settimana (2 ml ciascuna).
Il trattamento fisioterapico per il sollievo dal dolore comprende sedute di terapia ad alta frequenza (UHF), ultrasuoni e laser; elettroforesi con lidasi o UHF con preparati a base di acido isonicotinico e analgesici (novocaina, analgin); fonoforesi con unguento all'idrocortisone o al butadion.
Trattamento chirurgico
Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto danneggiato e ridurre la carica batterica. Nel caso della tubercolosi polmonare, a seconda dell'estensione della lesione, potrebbe essere rimossa la cavità risultante, un lobo polmonare separato o una porzione significativa di esso.
In caso di tubercolosi renale, il trattamento chirurgico prevede la cavernostomia, la nefrectomia parziale o l'asportazione unilaterale dell'intero rene.
In caso di tubercolosi osteoarticolare, può essere necessario un intervento chirurgico: artrodesi o artroplastica dell'articolazione. Ad esempio, in caso di tubercolosi dell'anca, che ha una spiccata tendenza alla recidiva, viene eseguito un intervento chirurgico per rimuovere tutto il tessuto necrotico (curettage osseo).
In caso di tubercolosi spinale, si procede al drenaggio dell'ascesso o alla stabilizzazione spinale (ricostruzione). Per la ricostruzione della colonna vertebrale si utilizzano innesti ossei e materiali artificiali (acciaio, titanio, fibra di carbonio).
Farmaci
Complicazioni e conseguenze
La tubercolosi, indipendentemente dalla sua localizzazione, comporta gravi conseguenze e complicazioni. Ad esempio, le complicazioni della tubercolosi peritoneale (in caso di progressione del processo) sono l'ostruzione intestinale parziale, le ulcere caseoso-necrotiche del peritoneo, le fistole negli organi addominali e verso l'esterno, attraverso la parete addominale.
L'idronefrosi generalizzata o focale, così come la calcificazione amorfa distrofica del tessuto, sono complicanze della tubercolosi renale, che ne determinano la disfunzione. Possibili complicanze della tubercolosi intestinale includono il restringimento del lume, l'ostruzione, la perforazione di aree ulcerate della mucosa con sanguinamento e peritonite.
Nell'artrite tubercolare, l'osso periarticolare viene distrutto, può svilupparsi un'anchilosi fibrosa o ossea e l'articolazione perde mobilità.
Le complicanze ortopediche della tubercolosi spinale includono la deformazione (cifosi) e l'instabilità. Tra le complicanze neurologiche si annoverano la sindrome radicolare, la sindrome da insufficienza piramidale, la paralisi e la disfunzione degli organi pelvici. Senza trattamento, la tubercolosi della colonna lombare progredisce, portando infine alla paralisi degli arti inferiori e alla perdita della capacità di muoversi autonomamente.
Le conseguenze della meningite tubercolare includono ictus, danni cerebrali permanenti e morte.
Prevenzione
Prevenzione – leggi la pubblicazione Prevenzione sanitaria e sociale della tubercolosi
Previsione
La prognosi dipende da molti fattori e la diagnosi precoce e un trattamento adeguato sono considerati fondamentali. Senza un trattamento adeguato, la malattia progredisce e, secondo gli specialisti della tubercolosi, più della metà delle persone con tubercolosi attiva muore entro cinque anni.
Se la tubercolosi osteoarticolare viene diagnosticata e trattata precocemente, la guarigione è possibile nella stragrande maggioranza dei pazienti, sebbene con diversi gradi di compromissione muscoloscheletrica. Allo stesso tempo, i pazienti con deformità gravi possono sviluppare paraplegia mesi o anni dopo il trattamento.
La prognosi della tubercolosi meningea dipende dalla gravità dei sintomi nel singolo paziente; le prospettive peggiori si hanno per i pazienti con evidenti danni cerebrali.
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