Diclobrew

Il diclobru è un farmaco appartenente al sottogruppo dei FANS, un derivato dell'acido etanoico.

Il principio attivo del farmaco è il diclofenac Na, un composto non steroideo con forte attività antinfiammatoria, antipiretica, antireumatica e analgesica. La soppressione dei processi di biosintesi delle PG è il principale meccanismo dell'effetto terapeutico del farmaco. I componenti delle PG sono importanti partecipanti allo sviluppo di dolore, infiammazione e febbre.

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Indicazioni Diclobrew

Viene utilizzato per trattare i seguenti disturbi:

• reumatismi degenerativi o infiammatori, osteoartrite, artrite reumatoide, spondiloartrite, reumatismi non articolari, morbo di Bechterew e dolori vertebrali;
• gotta in fase attiva;
• coliche di natura biliare o renale;
• gonfiore e dolore derivanti da un intervento chirurgico o da un infortunio;
• attacchi di emicrania gravi.

Il farmaco viene somministrato tramite infusione endovenosa per prevenire o trattare il dolore postoperatorio.

Modulo per il rilascio

Il principio attivo viene rilasciato sotto forma di liquido iniettabile, all'interno di fiale da 3 ml. Il vassoio contiene 5 fiale di questo tipo. La confezione include 1 vassoio.

Farmacodinamica

Nel trattamento delle patologie di origine reumatica, l'effetto analgesico e antinfiammatorio fornisce una risposta clinica in cui scompaiono le seguenti manifestazioni di disagio: dolore che compare durante il movimento o a riposo, gonfiore articolare e rigidità endogena, e inoltre si osserva un significativo miglioramento dell'attività.

Il diclofenac Na+ fornisce un pronunciato effetto analgesico sul dolore relativamente grave e moderato di origine non reumatica, nell'arco di 15-30 minuti. Inoltre, il farmaco è efficace nello sviluppo di attacchi di emicrania.

Il farmaco viene utilizzato in combinazione con analgesici oppioidi utilizzati per alleviare il dolore postoperatorio; l'uso di diclofenac Na ne riduce significativamente la necessità.

Diclobru è indicato nella fase iniziale della terapia nelle patologie di natura reumatica con attività degenerativa e infiammatoria, nonché nei dolori derivanti da infiammazioni di genesi non reumatica.

Farmacocinetica

Aspirazione.

Con la somministrazione di 75 mg di farmaco per via iniettiva, l'assorbimento inizia immediatamente; valori medi di Cmax plasmatica di circa 2,5 μg/mL si osservano dopo circa 20 minuti. Il volume assorbito può essere linearmente correlato alla dose.

Utilizzando 75 mg di diclofenac per infusione, dopo 2 ore i valori medi di Cmax sono di circa 1,9 μg/ml. Con infusioni più brevi, il livello di Cmax nel plasma sanguigno aumenta, mentre con procedure lunghe i valori sono proporzionali ai valori di infusione dopo 3-4 ore. Durante le iniezioni o l'uso di compresse gastroresistenti, i valori plasmatici diminuiscono rapidamente dopo che il livello di Cmax si è sviluppato.

Biodisponibilità.

I valori dell'AUC del farmaco dopo somministrazione endovenosa o intramuscolare sono circa il doppio rispetto a quelli ottenuti dopo somministrazione orale, perché in quest'ultimo caso circa la metà del principio attivo subisce il primo passaggio intraepatico.

Le caratteristiche farmacocinetiche non cambiano con l'uso ripetuto. Se vengono rispettati gli intervalli di tempo richiesti tra le somministrazioni del farmaco, non si sviluppa accumulo.

Processi di distribuzione.

La sintesi del farmaco con proteine del siero del latte è del 99,7% (principalmente con albumina - 99,4%). Gli indicatori del volume di distribuzione sono compresi tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Il componente attivo del farmaco penetra nella sinovia, raggiungendo lì i valori Cmax dopo 2-4 ore dal raggiungimento del livello plasmatico di Cmax.

Si presume che l'emivita dalla sinovia sia di 3-6 ore. Dopo 2 ore dal raggiungimento della Cmax plasmatica nella sinovia, questi valori superano i livelli plasmatici e rimangono elevati per le successive 12 ore.

Processi di scambio.

I processi metabolici del diclofenac si realizzano in parte attraverso la glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso la metossilazione e l'idrossilazione singola e multipla, che portano alla formazione di elementi metabolici fenolici, la maggior parte dei quali viene trasformata in un coniugato glucuronidico. Due componenti metabolici fenolici presentano bioattività, ma il loro effetto è significativamente meno intenso rispetto a quello del diclofenac.

Escrezione.

I valori complessivi di clearance plasmatica del farmaco sono di 263±56 ml al minuto (media ± DS). L'emivita plasmatica terminale è di 1-2 ore. Anche i quattro componenti metabolici (entrambi attivi) hanno un'emivita plasmatica breve, compresa tra 1 e 3 ore. Un elemento metabolico ha un'emivita ematica molto più lunga, ma non ha quasi alcuna attività terapeutica.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di coniugati con l'acido glucuronico formato dalla molecola intatta, nonché sotto forma di componenti metabolici, la maggior parte dei quali viene trasformata in coniugati di tipo glucuronide. Meno dell'1% della sostanza viene escreto immodificato. La restante parte della dose viene eliminata come elementi metabolici insieme alle feci e alla bile.

Dosaggio e somministrazione

Il farmaco può essere utilizzato per un massimo di 2 giorni. Se è necessario proseguire la terapia, si consiglia di utilizzare altre forme di diclofenac. Il farmaco viene prescritto alle dosi più efficaci per un breve periodo di tempo, tenendo conto del quadro clinico del paziente.

Le fiale del medicinale possono essere utilizzate una sola volta; il liquido medicinale deve essere somministrato immediatamente dopo l'apertura della fiala. I residui non utilizzati devono essere smaltiti.

Somministrazione tramite iniezione.

Per evitare danni ai nervi e ad altri tessuti nella zona dell'iniezione, seguire le istruzioni riportate di seguito.

Una singola dose è spesso pari a 75 mg al giorno (1 fiala); viene somministrata tramite iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del muscolo gluteo. In caso di disturbi gravi (ad esempio coliche), il dosaggio giornaliero può essere aumentato a 2 iniezioni da 75 mg; in questo caso, è necessario osservare un intervallo di diverse ore tra le iniezioni (1 iniezione in ciascun gluteo). È possibile utilizzare anche uno schema alternativo: 75 mg da una fiala in combinazione con altre forme di diclofenac Na, con una dose massima giornaliera consentita totale di 0,15 g.

Durante un attacco di emicrania, si consiglia di somministrare inizialmente 75 mg del farmaco (1 fiala).

Per il giorno (il primo) la porzione totale non può superare i 175 mg.

Non sono disponibili informazioni sull'uso del farmaco per gli attacchi di emicrania che durano più di 1 giorno.

Somministrazione di infusioni endovenose

È vietata la somministrazione del farmaco tramite iniezione in bolo.

Prima della procedura, il farmaco viene disciolto in una soluzione di NaCl allo 0,9% o glucosio al 5% (0,1-0,5 l), tamponata con bicarbonato di sodio per iniezione (8,4% di liquido in 0,5 ml o 4,2% di liquido in 1 ml o altro volume richiesto), prelevato da un contenitore appena aperto. Sono consentiti solo liquidi trasparenti. Se contiene sedimenti o cristalli, non viene utilizzato per l'infusione.

Esistono 2 regimi di dosaggio alternativi che possono essere utilizzati:

• Terapia del dolore postoperatorio grave o moderato: 75 mg della sostanza vengono somministrati ininterrottamente per 0,5-2 ore. Se necessario, la terapia può essere ripetuta dopo 4-6 ore, ma il dosaggio non deve superare 0,15 g al giorno;
• prevenzione del dolore postoperatorio: dopo 15-60 minuti dall'intervento, viene somministrata una dose di carico di 25-50 mg, quindi si procede con un'infusione continua di circa 5 mg/ora, fino a raggiungere un dosaggio massimo giornaliero di 0,15 g.

Persone anziane.

Sebbene i parametri farmacocinetici del farmaco non subiscano variazioni significative negli anziani, questi ultimi devono usare i FANS con molta cautela, poiché presentano una maggiore tendenza a sviluppare sintomi negativi. Ad esempio, gli anziani debilitati o le persone sottopeso devono utilizzare le dosi minime efficaci. Allo stesso tempo, durante la terapia con FANS, questi pazienti devono essere sottoposti a esami per verificare la presenza di sanguinamenti nel tratto gastrointestinale.

Si raccomanda di non assumere più di 0,15 g di Diclobru al giorno.

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Utilizzare Diclobrew durante la gravidanza

Nel 1° e 2° trimestre, il farmaco può essere prescritto solo in situazioni in cui il probabile beneficio per la donna è superiore al rischio di complicazioni per il feto; possono essere utilizzati solo dosaggi minimi efficaci e la durata della terapia deve essere la più breve possibile. Come altri FANS, Diclobru non può essere somministrato nel 3° trimestre (perché potrebbe sopprimere la contrattilità uterina e causare la chiusura prematura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione del legame delle PG può avere un effetto negativo sul decorso della gravidanza o sullo sviluppo dell'embrione/feto. Test epidemiologici hanno dimostrato un aumento del rischio di aborto spontaneo o di malformazioni cardiache dopo l'introduzione di inibitori della sintesi di PG nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di anomalie cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% all'1,5%.

Esiste la possibilità che questo rischio aumenti con l'aumentare del dosaggio e della durata della terapia. Negli animali, è stato dimostrato che l'uso di un inibitore del legame delle PG aumenta le perdite post- e pre-impianto e la mortalità embrionale o fetale.

Inoltre, gli animali a cui sono stati somministrati inibitori dei processi di legame delle PG durante l'organogenesi hanno mostrato una maggiore frequenza di varie anomalie dello sviluppo (anche associate al funzionamento del sistema cardiovascolare). Quando si utilizza il diclofenac nelle donne che pianificano un concepimento o nel primo trimestre, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del ciclo deve essere la più breve possibile.

Nel terzo trimestre, tutti i farmaci che rallentano il legame del PG possono influire sul feto in questo modo:

• tossicità a carico di polmoni e cuore (con ipertensione polmonare e chiusura troppo precoce della via arteriosa);
• disfunzione renale, che può progredire fino all'insufficienza, associata a oligoidramnios.

Effetti nella fase avanzata della gravidanza e sulla donna e sul neonato:

• può svilupparsi attività antipiastrinica, osservabile anche a dosi estremamente basse, e il periodo di sanguinamento può essere prolungato;
• rallentamento delle contrazioni uterine, che provoca un prolungamento o un ritardo del travaglio.

Come altri FANS, il diclofenac in piccole dosi può passare nel latte materno. Pertanto, per evitare effetti negativi sul bambino, il farmaco non deve essere utilizzato durante l'allattamento. In caso di forte necessità di terapia, è consigliabile interrompere l'allattamento.

Controindicazioni

Principali controindicazioni:

• grave intolleranza associata al principio attivo, al metabisolfito di sodio o ad altri componenti del farmaco;
• come altri FANS, il diclofenac non deve essere prescritto a soggetti nei quali l'uso di aspirina, ibuprofene e altri FANS provoca lo sviluppo di edema di Quincke, asma bronchiale, rinite acuta o orticaria;
• storia di perforazioni o sanguinamento nel tratto gastrointestinale causati da precedente terapia con FANS;
• sanguinamento o ulcera in fase attiva, oppure sanguinamento e ulcera ricorrente nell'anamnesi (2+ casi separati con diagnosi di sanguinamento o ulcera);
• infiammazioni che interessano la zona intestinale (ad esempio colite ulcerosa o enterite regionale);
• insufficienza renale o epatica;
• elevata probabilità di emorragia postoperatoria, disturbi dell'emostasi, coagulazione del sangue, manifestazioni emopoietiche o emorragia cerebrovascolare;
• CHF (NYHA II-IV);
• IHD in persone affette da angina pectoris che hanno avuto un infarto del miocardio;
• patologie cerebrovascolari in soggetti che hanno precedentemente subito un ictus o hanno avuto attacchi TIA;
• malattie che colpiscono le arterie periferiche;
• eliminazione del dolore periferico che si verifica in caso di bypass aorto-coronarico (o in seguito all'uso della gittata cardiaca artificiale).

Controindicazioni alla somministrazione endovenosa:

• combinazione con anticoagulanti o FANS (anche con basse dosi di eparina);
• la presenza nell'anamnesi di una diatesi di natura emorragica, nonché di un'emorragia cerebrovascolare diagnosticata o sospetta (insieme a questa, la presenza nell'anamnesi);
• interventi chirurgici in cui vi è un rischio elevato di emorragia;
• storia di asma;
• compromissione renale grave o moderata (livelli di creatinina sierica >160 μmol/L);
• disidratazione o ipovolemia causate da qualsiasi fattore.

Effetti collaterali Diclobrew

Gli effetti collaterali includono:

• lesioni del sistema linfatico ed emopoietico: si riscontrano sporadicamente leucopenia o trombocitopenia, nonché agranulocitosi e anemia (aplastica o emolitica);
• Disturbi del sistema immunitario: intolleranza, sintomi pseudoanafilattici o anafilattici (inclusi shock e ipotensione) sono occasionalmente osservati. L'edema di Quincke (anche gonfiore del viso) è osservato sporadicamente;
• problemi di salute mentale: casi isolati di depressione, irritabilità, disorientamento, incubi, insonnia e disturbi mentali;
• Disturbi del sistema nervoso: si osservano spesso vertigini o mal di testa. Occasionalmente si verificano grave affaticamento o sonnolenza. Si verificano sporadiche convulsioni, disturbi della memoria, parestesie, tremori, alterazioni del gusto, ansia, ictus e meningite asettica. Possono svilupparsi allucinazioni, malessere generale, confusione e disturbi sensoriali;
• Disturbi visivi: visione offuscata occasionale o disturbi visivi, nonché diplopia. È possibile una neurite a carico dei nervi ottici;
• lesioni degli organi uditivi e del labirinto: spesso si osservano vertigini. Disturbi dell'udito o acufene si verificano sporadicamente;
• manifestazioni a carico del cuore: dolore occasionale nella zona dello sterno, infarto del miocardio, palpitazioni e insufficienza cardiaca;
• disfunzione vascolare: occasionalmente si sviluppa vasculite, la pressione sanguigna aumenta o diminuisce;
• Disturbi toracici, respiratori e mediastinici: occasionalmente si verifica asma (anche con dispnea). Sporadicamente si osserva polmonite;
• patologie a carico dell'apparato digerente: diarrea, gonfiore, vomito, dolore addominale, nausea, anoressia e dispepsia si verificano spesso. Melena, gastrite, vomito sanguinolento, diarrea emorragica, gastrite, emorragia intestinale e ulcere del tratto gastrointestinale, accompagnate (o meno) da sanguinamento o perforazione (talvolta fatali, soprattutto negli anziani), sono rare. Glossite, colite (anche emorragica, ulcerosa in fase attiva o enterite granulomatosa), stomatite (anche ulcerosa), stitichezza, pancreatite, stenosi intestinali membranose e disturbi associati all'esofago si osservano isolatamente;
• Disturbi associati alla funzione epatobiliare: si osserva spesso un aumento dei valori delle transaminasi. Raramente si sviluppano disfunzione epatica, ittero o epatite. Epatonecrosi, epatite iperacuta e insufficienza epatica si verificano sporadicamente;
• Lesioni dello strato sottocutaneo e dell'epidermide: spesso si verificano eruzioni cutanee. Occasionalmente si sviluppa orticaria. Eczema, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme e le sue altre varianti, eruzioni cutanee bollose, dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica, fotosensibilità, alopecia, prurito e porpora (anche di origine allergica) si osservano sporadicamente;
• disfunzione urinaria e renale: occasionalmente si verificano ematuria, insufficienza renale acuta, papillite necrotica, sindrome nefrosica, proteinuria e nefrite tubulointerstiziale;
• Disturbi sistemici e manifestazioni nel sito di iniezione: si osservano spesso sintomi nel sito di iniezione, indurimento e dolore. Occasionalmente, si osservano necrosi e gonfiore nel sito di iniezione. Sporadicamente si verificano ascessi;
• lesioni che interessano le ghiandole mammarie e gli organi riproduttivi: occasionalmente si verifica impotenza.

I dati epidemiologici e le informazioni ottenute dagli studi clinici dimostrano un'aumentata probabilità di sviluppare complicazioni di natura trombotica (ad esempio ictus o infarto del miocardio) causate dall'uso di diclofenac, ad esempio, in dosi terapeutiche elevate (0,15 g al giorno) e in caso di somministrazione prolungata.

Overdose

In caso di avvelenamento da diclofenac, si possono verificare i seguenti sintomi: dolore epigastrico, diarrea, nausea, sanguinamento gastrointestinale e vomito. Sono inoltre possibili mal di testa, agitazione, sonnolenza, convulsioni, vertigini, coma, disorientamento, perdita di coscienza e tinnito. In caso di intossicazione grave, possono verificarsi danni al fegato o insufficienza renale acuta.

Il carbone attivo può essere assunto entro 60 minuti dalla somministrazione di un volume potenzialmente tossico del farmaco. Tuttavia, durante questo periodo è possibile eseguire anche una lavanda gastrica. Se si osservano convulsioni prolungate o frequenti, è necessaria la somministrazione di diazepam per via endovenosa. Altre misure terapeutiche possono essere prescritte in base al quadro clinico. Vengono eseguite anche procedure sintomatiche.

Interazioni con altri farmaci

Agenti al litio.

L'associazione con diclofenac può causare un aumento dei livelli plasmatici di litio, pertanto durante tale trattamento è necessario monitorare i livelli sierici di litio.

Digossina.

L'associazione di Diclobru con digossina aumenta i livelli plasmatici di quest'ultima, pertanto è necessario monitorare il livello sierico di digossina durante la terapia.

Farmaci antipertensivi e diuretici.

Come con altri FANS, quando il diclofenac viene assunto in associazione con farmaci antipertensivi o diuretici (ad esempio, ACE inibitori o beta-bloccanti), la loro attività ipotensiva può essere indebolita a causa del legame più lento delle prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tale associazione deve essere usata con molta cautela, soprattutto negli anziani, i cui indicatori pressori devono essere attentamente monitorati. I pazienti devono essere idratati adeguatamente e, allo stesso tempo, la funzionalità renale deve essere monitorata (anche dopo la fine del trattamento), soprattutto in caso di associazione di diuretici e ACE inibitori, poiché ciò aumenta la probabilità di sviluppare effetti nefrotossici.

Sostanze che possono causare iperkaliemia.

L'associazione con ciclosporina, diuretici risparmiatori di potassio, trimetoprim o tacrolimus può provocare un aumento dei livelli sierici di potassio, motivo per cui è necessario monitorare costantemente le condizioni del paziente.

Altri FANS, compresi i corticosteroidi e gli inibitori selettivi della COX-2.

L'associazione del farmaco con altri FANS sistemici o GCS può aumentare il rischio di ulcere o sanguinamento del tratto gastrointestinale. È necessario evitare l'uso simultaneo di 2 o più FANS.

Farmaci antitrombotici e anticoagulanti.

Tale terapia deve essere eseguita con grande cautela, poiché tale combinazione aumenta la probabilità di emorragia. Sebbene i test clinici non abbiano rivelato l'effetto del diclofenac sull'efficacia degli anticoagulanti, vi sono alcune informazioni che confermano un aumento della probabilità di emorragia nei soggetti che utilizzano diclofenac in concomitanza con anticoagulanti. Tali pazienti devono essere attentamente monitorati.

Sostanze SSRI.

L'uso combinato di FANS sistemici con SSRI può aumentare il rischio di sanguinamento nell'apparato digerente.

Farmaci ipoglicemizzanti.

Il diclofenac può essere utilizzato in combinazione con farmaci antidiabetici per via orale senza comprometterne l'efficacia. Tuttavia, esistono dati sullo sviluppo di un effetto iperglicemico o ipoglicemizzante, nel qual caso, durante la terapia con diclofenac, è necessario modificare il dosaggio del farmaco ipoglicemizzante. In tali condizioni, è necessario monitorare i livelli di glicemia a scopo precauzionale.

Colestiramina con colestipolo.

L'associazione di Diclobru con colestiramina o colestipolo può comportare una riduzione o un ritardo nell'assorbimento del diclofenac. Pertanto, il farmaco deve essere assunto almeno 60 minuti prima o 4-6 ore dopo la somministrazione di colestiramina o colestipolo.

Medicinali che stimolano l'attività degli enzimi che metabolizzano i farmaci.

Le sostanze stimolanti gli enzimi, tra cui la carbamazepina, l'erba di San Giovanni e la rifampicina con fenitoina, possono in teoria ridurre i livelli plasmatici di diclofenac.

Metotrexato.

Se i FANS vengono assunti meno di 24 ore prima o dopo il metotrexato, occorre prestare attenzione perché i livelli ematici di metotrexato possono aumentare, incrementando così le proprietà tossiche di questo farmaco.

Il farmaco può inibire la clearance del metotrexato nei tubuli renali, causandone un aumento dei livelli. Esistono informazioni sullo sviluppo di grave tossicità in caso di assunzione di FANS con metotrexato nell'arco di un singolo periodo di 24 ore. In caso di tale interazione, si verifica un accumulo di metotrexato associato a un disturbo della funzione escretoria renale dovuto all'azione dei FANS.

Tacrolimus con ciclosporina.

Come altri FANS, il diclofenac può potenziare l'attività nefrotossica della ciclosporina, influenzando la glicemia renale. Un rischio simile si verifica con la terapia a base di tacrolimus. Per questo motivo, il diclofenac dovrebbe essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Chinoloni di natura antibatterica.

Sono stati segnalati casi isolati di convulsioni che possono svilupparsi a seguito dell'associazione di FANS e chinoloni. Possono verificarsi in soggetti con o senza una storia di convulsioni o epilessia. Pertanto, i chinoloni devono essere usati con estrema cautela nei soggetti che già assumono FANS.

Fenitoina.

La somministrazione di fenitoina insieme al farmaco richiede un monitoraggio costante dei parametri plasmatici del primo, perché esiste il rischio di aumentare il livello di esposizione alla fenitoina.

Glicosidi cardiaci.

L'associazione di CG con FANS può potenziare l'insufficienza cardiaca, aumentare i livelli di glicosidi plasmatici e ridurre il tasso di fibrosi cistica.

Mifepristone.

I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dall'assunzione di mifepristone, poiché potrebbero indebolirne le proprietà medicinali.

Potenti agenti che inibiscono l'attività del CYP2C9.

L'associazione di tali farmaci (ad esempio voriconazolo) con diclofenac può aumentare significativamente i valori plasmatici di Cmax e AUC di quest'ultimo, con conseguente soppressione dei suoi processi metabolici.

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Condizioni di archiviazione

Conservare Diclobru in un luogo chiuso, al riparo dalla luce solare e dalla portata dei bambini. Temperatura non superiore a 25 °C.

Data di scadenza

Diclobru è approvato per un periodo di 36 mesi dalla data di fabbricazione dell'agente terapeutico.

Domanda per i bambini

Le soluzioni iniettabili di Diclobru non devono essere prescritte in pediatria.

Analoghi

Gli analoghi del farmaco sono Almiral, Diclac con Voltaren, nonché Divido e Diclo-Denk 100 Rectal.

Recensioni

Diclobru riceve ottime recensioni dai pazienti. I commenti indicano che il farmaco elimina rapidamente anche i dolori più forti e acuti, agendo efficacemente nei casi in cui altri rimedi non sono efficaci. È necessario solo tenere presente che il farmaco non può essere utilizzato per un lungo periodo, poiché si tratta di una sostanza potente.