Epatosplenomegalia: cos'è, come si cura?

L'ingrossamento patologico simultaneo di organi viscerali come il fegato (in latino - hepar) e la milza (in greco - splen) è definito in medicina come epatosplenomegalia. Nella sezione sintomi e segni dell'ICD-10, il suo codice è R16.2.

Epidemiologia

L'epatosplenomegalia non è una forma nosologica e si riferisce ai sintomi; solitamente non esistono statistiche ufficiali sulla manifestazione dei sintomi, ma possono essere registrati in singoli studi clinici.

Pertanto, è noto che in circa il 30% dei casi, l'ingrossamento della milza è causato dall'epatomegalia; nella mononucleosi, l'epatosplenomegalia si osserva nel 30-50% dei casi e nella febbre tifoide, un fegato ingrossato con ittero grave e, in misura minore, gonfiore della milza si osserva in un terzo dei pazienti. Nell'epatite A acuta, in oltre il 65% dei pazienti, solo il fegato è ingrossato, mentre l'incidenza della sindrome epatosplenica non supera il 15-18%. [ 1 ]

Secondo l'OMS, l'epatosplenomegalia cronica nei bambini è comune nelle aree rurali dell'Africa subsahariana e le due infezioni più comuni che causano questa patologia sono la malaria e la schistosomiasi.

Le cause epatosplenomegalia

Un'ampia gamma di malattie può causare la sindrome epatosplenomegalica, detta anche epatosplenica (dal latino lienem – milza).

Innanzitutto le cause dell'ingrossamento del fegato e della milza sono legate alle infezioni epatotrope e sistemiche che li colpiscono.

Si tratta dell'epatosplenomegalia tipica dell'epatite A, B, C, D ed E, notoriamente di origine virale. Gli epatociti del fegato vengono danneggiati dalla replicazione del DNA virale e dalla risposta immunitaria dell'organismo ai loro antigeni.

L'epatosplenomegalia nella mononucleosi è associata a danni ai macrofagi della milza e alle cellule di Kupffer del fegato causati dall'herpes virus di tipo IV (virus di Epstein-Barr). In questo caso, si osserva un ingrossamento dei linfonodi (spesso generalizzato) - con un aumento significativo del livello di linfociti nel sangue - e un edema infiammatorio della milza e del fegato, definito dai medici come linfoadenopatia prolungata, epatosplenomegalia associata a linfocitosi assoluta.

L'infiammazione del fegato con successiva epatosplenomegalia può verificarsi anche in caso di infezione da virus herpes tipo V - citomegalovirus; in particolare, l'epatosplenomegalia si manifesta in caso di polmonite causata da infezione da citomegalovirus.

L'epatosplenomegalia è possibile in caso di infezione da adenovirus, che causa infiammazione acuta dell'apparato respiratorio, e di sierotipi F40-41, che causano gastroenterite da adenovirus (soprattutto nei bambini). La patogenesi è associata alla capacità degli adenovirus a DNA di penetrare nei linfonodi e nel flusso sanguigno sistemico, causando intossicazione. Leggi - Sintomi dell'infezione da adenovirus.

L'epatosplenomegalia si osserva come uno dei sintomi tardivi nella salmonellosi (in caso di infezione da batteri intestinali Salmonella enterica); in caso di infezione da elminti della famiglia Schistosomatidae e sviluppo di schistosomiasi; in caso di echinococcosi epatica, forma viscerale di leishmaniosi, nei pazienti con opistorchiasi.

L'epatosplenomegalia si sviluppa quasi sempre con la malaria, il cui agente causale è il plasmodio malarico (Plasmodium malariae). Gli infettivologi spiegano il meccanismo di sviluppo con il fatto che il plasmodio infetta gli eritrociti ed entra nel fegato attraverso il flusso sanguigno, nelle cui cellule si moltiplica. Tuttavia, l'ingrossamento doloroso del fegato e della milza inizia nella fase eritrocitaria. In questa malattia (spesso cronica, con ricadute), si osserva febbre ciclica in combinazione con epatosplenomegalia, nausea e vomito; a causa della morte degli eritrociti (emolisi), si può osservare un ingiallimento della pelle. [ 2 ]

L'epatosplenomegalia nella febbre tifoide è causata anche dalla diffusione ematogena degli enterobatteri Salmonella typhi che colpiscono i linfonodi regionali, le cellule del fegato e della milza, provocando un'infiltrazione focale delle cellule mononucleate circolanti nel sangue con formazione di granulomi tifoidi nei tessuti degli organi e la loro proliferazione infiammatoria.

Il modo in cui si manifesta l'epatosplenomegalia nella tubercolosi (forma acuta disseminata) è descritto in dettaglio nelle pubblicazioni:

• Tubercolosi e malattie del fegato
• epatite tubercolare
• Cirrosi epatica ed epatosplenomegalia vedere - Cirrosi biliare secondaria del fegato.

In caso di alcolismo cronico o di avvelenamento grave si sviluppano cirrosi epatica di origine tossica ed epatosplenomegalia.

Diverse malattie ematologiche portano all'ingrossamento del fegato e della milza. Oltre il 70% dei pazienti presenta linfoadenopatia ed epatosplenomegalia nella leucemia, inclusa la leucemia acuta (leucemia linfoblastica), quando le cellule leucemiche – globuli bianchi immaturi mutati (blasti) – penetrano e si accumulano nei linfonodi, nel fegato e nella milza.

La leucemia mieloide cronica o leucemia mieloide cronica con epatosplenomegalia si osserva quando le cellule mieloidi del midollo osseo (mieloblasti) accumulate nella milza e nel fegato entrano nel flusso sanguigno. Tuttavia, come affermano gli esperti, con questa malattia si verifica più spesso un ingrossamento della milza: la splenomegalia. [ 3 ]

L'epatosplenomegalia si sviluppa in caso di anemia, principalmente falciforme e perniciosa, e nei bambini - in caso di anemia emolitica congenita e talassemia. Ittero ed epatosplenomegalia (ovvero la formazione di molteplici formazioni nodulari nel parenchima del fegato e della milza), caratteristici dell'anemia emolitica, sono spesso simili alle malattie del fegato. [ 4 ]

I medici non escludono la possibilità di epatosplenomegalia nell'insufficienza cardiaca causata da gravi malattie cardiache con alterazioni patologiche nella struttura del cuore, disturbi circolatori e ischemia.

Un ingrossamento transitorio della milza (splenomegalia transitoria) è possibile nei casi gravi di pancreatite acuta, con stenosi della vena splenica e/o contemporanea infiammazione acuta della milza. Tuttavia, pancreatite ed epatosplenomegalia possono essere osservate in pazienti con una forma reattiva di infiammazione del pancreas, così come nella sua forma rara, quella autoimmune.

Fattori di rischio

Le malattie croniche del sistema epatobiliare e tutte le patologie sopra menzionate sono fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome da epatosplenomegalia. Gli esperti includono tra questi fattori l'esposizione alle radiazioni, la dipendenza da alcol e la riduzione dell'immunità, non solo nella sindrome da immunodeficienza acquisita, ma anche durante la gravidanza.

L'epatosplenomegalia correlata alle infezioni può verificarsi più facilmente durante la gravidanza, poiché l'immunosoppressione fisiologica espone le donne incinte a un rischio maggiore di infezioni. Inoltre, in alcuni casi, la gravidanza causa un blocco parziale del flusso sanguigno nella vena porta epatica con aumento della pressione al suo interno - ipertensione portale - in combinazione con la sindrome epatosplenica.

Sintomi epatosplenomegalia

Nel quadro clinico delle malattie che portano all'ingrossamento del fegato e della milza o che sono accompagnate da sindrome epatosplenica, i suoi primi segni - una costante sensazione di pesantezza sul lato destro nell'ipocondrio, dolore alla palpazione, perdita di peso, attacchi di debolezza - non si manifestano immediatamente.

Inoltre, nella prima fase, in cui si verifica un lieve ingrossamento degli organi, gli esami del sangue possono evidenziare una diminuzione dell'emoglobina e dei leucociti.

Con l'ulteriore aumento delle dimensioni del fegato (di 20-40 mm) e della milza (di 10-20 mm), si osserva un'epatosplenomegalia moderata e, successivamente, un'epatosplenomegalia pronunciata e significativa, in cui l'aumento delle dimensioni del fegato supera i 40 mm e quello della milza i 20 mm.

A seconda di ciò, si possono osservare sintomi come dolore addominale nell'angolo superiore destro; nausea, vomito e gonfiore; disturbi dispeptici; pelle secca e pallida; e in caso di malattie epatiche e amiloidosi, ittero con prurito; dolore muscolare e articolare; linfonodi ingrossati. In alcuni casi, si possono osservare dolore all'ipocondrio sinistro e ipertermia.

L'epatosplenomegalia e l'ipertensione portale sono eziologicamente correlate e si sviluppano con epatite, cirrosi, fibrosi congenita, tumori e infezioni parassitarie del fegato, nonché mielosi subleucemica (mielofibrosi). [ 5 ] L'esordio precoce dei segni di ipertensione portale è solitamente caratteristico del danno alle vene portali e spleniche. Ulteriori informazioni nel materiale - Ipertensione portale - Sintomi.

Spesso, nelle stesse patologie, sullo sfondo dell'ipertensione portale e della trombosi obliterante del fegato (sindrome di Budd-Chiari), si osservano epatosplenomegalia e ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale).

Epatosplenomegalia e trombocitopenia (basso numero di piastrine nel sangue) sono un segno di aumentata attività funzionale della milza (ipersplenismo) con distruzione di queste cellule del sangue. Questo si verifica più spesso nei pazienti con cirrosi. Per ulteriori informazioni, consultare la sezione Trombocitopenia e disfunzione piastrinica.

Le feci nere – melena in presenza di epatosplenomegalia – sono caratteristiche della fibrosi epatica congenita e della tirosinemia nei neonati.

Nella sindrome di Omenn geneticamente determinata e nell'immunodeficienza primaria si osserva nei neonati la comparsa di sintomi quali dermatite esfoliativa generalizzata con eritroderma, linfonodi ingrossati, alopecia ed epatosplenomegalia.

Se l'ingrossamento del fegato e della milza (con la loro compattazione) in un neonato è accompagnato da alopecia focale, eruzione maculo-nodulare (anche sulle mucose), deformazione delle ossa tubulari dello scheletro, allora questa è la prova della presenza di sifilide congenita.

Nei bambini più grandi, la sindrome epatosplenica e la perdita di capelli possono essere parte della manifestazione clinica dell'epatite autoimmune. Negli adulti, questa combinazione di sintomi si verifica in una malattia autoimmune come la sarcoidosi.

Epatosplenomegalia nei bambini

L'epatosplenomegalia è più comune nei bambini che negli adulti. Nell'infanzia, l'ingrossamento del fegato e della milza può essere associato a epatite e alle infezioni sopra elencate. Pertanto, l'iperemia della pelle e delle mucose e l'epatosplenomegalia sono caratteristiche della rosolia infettiva causata dal virus della rosolia, o sifilide congenita.

Lo sviluppo della sindrome epatosplenica si osserva nella leucemia acuta, nella fibrosi epatica congenita e nella trombosi della vena porta, nella sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Chauffard) e nell'angiomatosi emorragica familiare ereditaria.

Uno dei sintomi della malattia emolitica del neonato, dell'ipoplasia duttale (sindrome di Alagille), della cerebrosidosi ereditaria (mutazioni del gene della glucocerebrosidasi) - malattia di Gaucher, così come della sfingolipidosi ereditaria (malattia di Niemann-Pick) è l'epatosplenomegalia nei neonati e nei bambini del primo anno di vita. Leggi anche - Epatomegalia nei bambini [ 6 ], [ 7 ]

La sindrome genetica da displasia del tessuto connettivo con epatosplenomegalia nei bambini può essere causata da una malattia mista del tessuto connettivo di origine autoimmune, in cui l'organismo produce anticorpi contro la ribonucleoproteina U1 (U1-RNP). La malattia si manifesta con sintomi caratteristici del lupus eritematoso sistemico, della sclerodermia e della polimiosite.

Lo sviluppo della sindrome epato-splenomegalica si verifica nei bambini con disturbi congeniti (mutazioni ereditarie di geni che codificano per alcuni enzimi) del metabolismo dei carboidrati – mucopolisaccaridosi, che sono malattie da accumulo lisosomiale, in questo caso con accumulo di glicosaminoglicani (mucopolisaccaridi). Tra queste malattie figurano:

• Sindrome di Hurler (Hurler-Scheie) o mucopolisaccaridosi, tipo I;
• Sindrome di Sanfilippo - mucopolisaccaridosi tipo 3;
• Sindrome di Maroteaux-Lamy - mucopolisaccaridosi tipo VI;
• Sindrome di Sly - mucopolisaccaridosi di tipo VII.

Nei neonati e nei bambini piccoli, l'ingrossamento del fegato e della milza (con febbre intermittente) può essere causato dalla tirosinemia, un difetto congenito del metabolismo in cui mutazioni ereditarie in vari geni impediscono il catabolismo dell'amminoacido tirosina.

Due sintomi gravi come l'epatosplenomegalia e la trombocitopenia si manifestano nei pazienti adulti con linfomi non-Hodgkin a cellule T e alcune altre neoplasie maligne, iperplasia vascolare-follicolare dei linfonodi (malattia di Castleman) e, nei bambini, con la malattia di Niemann-Pick ereditaria e una malattia del muscolo cardiaco, cardiomiopatia dilatativa.

Complicazioni e conseguenze

Le complicanze e le conseguenze più comuni associate alla sindrome epato-splenomegalica sono considerate emorragie, sangue nelle feci e nel vomito, insufficienza epatica funzionale ed encefalopatia epatica (nei casi gravi con edema cerebrale citotossico).

Diagnostica epatosplenomegalia

Oltre all'esame mediante palpazione e percussione del fegato e della milza, all'anamnesi completa (compresi i familiari) e ai reclami del paziente, la diagnosi delle malattie che portano all'epatosplenomegalia comprende un'ampia gamma di esami di laboratorio e strumentali.

Sono richiesti i seguenti esami: esame del sangue clinico e biochimico generale, per il contenuto di bilirubina nel sangue; per i livelli sierici di proteine totali, albumina, proteina C-reattiva, aminotransferasi, fosfatasi alcalina, ferro; per la coagulazione del sangue; per la presenza di anticorpi IgM e IgG (contro i virus dell'epatite, LSP, LKM, ecc.) - il cosiddetto esame del sangue per i test di funzionalità epatica. Viene determinata l'attività di alcuni enzimi nel plasma sanguigno. Viene eseguito un esame delle urine generale, nonché un coprogramma - per rilevare batteri intestinali ed elminti. Potrebbe essere necessaria una biopsia aspirativa del fegato, dei linfonodi o del midollo osseo.

La diagnostica strumentale viene eseguita, in particolare, con ecografia della milza e del fegato e con ecocolordopplerografia dei vasi epatici. Ma più informativo dell'esame ecografico è il quadro TC dell'epatosplenomegalia, visualizzato con tomografia computerizzata della cavità addominale con contrasto, TC e scintigrafia della milza e del fegato. [ 8 ]

In questo caso, si possono rilevare epatosplenomegalia, alterazioni diffuse del fegato e alterazioni reattive del pancreas. Nella maggior parte dei casi, i pazienti con cirrosi epatica, epatite autoimmune ed epatosi grassa presentano epatosplenomegalia e alterazioni diffuse del fegato. Spesso si osservano alterazioni morfologiche del fegato e della milza, come iperplasia delle cellule del tessuto connettivo lasso (istiociti), morte degli epatociti e fibrosi.

La diagnosi differenziale aiuta a stabilire la vera causa dell'ingrossamento del fegato e della milza. [ 9 ]

Trattamento epatosplenomegalia

In presenza di epatosplenomegalia si procede al trattamento delle patologie che hanno portato allo sviluppo di questo sintomo.

È chiaro che i metodi terapeutici utilizzati e i farmaci prescritti dipendono dalla diagnosi di base. [ 10 ]

Per saperne di più:

• Epatomegalia
• fegato ingrossato
• Medicinali per la cura e il ripristino del fegato
• Come curare l'epatite, vedi la pubblicazione - Epatite virale acuta

In rari casi, si può ricorrere anche al trattamento chirurgico: l'asportazione della milza e di parte del fegato. I pazienti con condizioni gravi e potenzialmente letali associate all'epatosplenomegalia possono richiedere un trapianto di fegato.

A seconda della diagnosi viene prescritta una dieta, ad esempio:

• Dieta per l'epatite B
• Dieta per l'epatite cronica
• Dieta per la cirrosi epatica

Nel caso delle mucopolisaccaridosi la dietetica è di tipo eliminativo (escludendo lattosio e galattosio).

Prevenzione

Le cause dell'epatosplenomegalia sono molteplici, quindi non è sempre possibile prevenirla. E la prevenzione della sindrome epatosplenica consiste innanzitutto nel combattere le cause delle patologie del fegato e della milza.

Previsione

L'esito specifico e la prognosi dell'epatosplenomegalia dipendono da molti fattori, tra cui l'eziologia, la gravità e il trattamento.