Iperparatiroidismo - Panoramica informativa

Iperparatiroidismo - osteodistrofia fibrocistica, malattia di Recklinghausen - una malattia associata a un'iperproduzione patologica dell'ormone paratiroideo da parte di ghiandole paratiroidi iperplastiche o alterate da tumori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Secondo la maggior parte degli autori, l'iperparatiroidismo si verifica con una frequenza di 1:1000 persone, le donne si ammalano 2-3 volte più spesso degli uomini. L'iperparatiroidismo si verifica principalmente nelle persone di età compresa tra 20 e 50 anni. Bambini, adolescenti e anziani ne soffrono raramente. Tuttavia, esistono casi di iperparatiroidismo primario congenito.

Per lo screening dell'iperparatiroidismo, sono stati misurati i livelli sierici di calcio in 50.000 persone; sono state riscontrate diverse decine di sieri con livelli elevati di calcio. Recentemente è emerso che l'iperparatiroidismo primario può verificarsi anche in presenza di normocalcemia.

Le cause iperparatiroidismo

Esistono iperparatiroidismi primari, secondari e terziari.

Nell'iperparatiroidismo primario (IHPT), l'iperproduzione dell'ormone paratiroideo è solitamente associata allo sviluppo di un adenoma autonomo delle ghiandole paratiroidee (adenoma paratiroideo), meno frequentemente di due o più adenomi, con iperplasia diffusa o cancro delle ghiandole paratiroidee.

L'iperparatiroidismo secondario (HPT II) è una iperproduzione reattiva di ormone paratiroideo da parte di OHTG iperfunzionante e/o iperplastico in condizioni di iperfosfatemia prolungata e deficit di 1,25(OH) _2D3 nell'insufficienza renale _cronica;ipocalcemia cronica nelle malattie gastrointestinali con assorbimento alterato ( sindrome da malassorbimento ).

L'iperparatiroidismo terziario (IPT III) è una condizione associata allo sviluppo di adenoma dell'OGD e al suo funzionamento autonomo in condizioni di IPT II prolungato (secondo il principio "iperfunzione-iperplasia-tumore"). Nell'IPT I e III, si verifica una violazione del feedback tra il livello di calcio nel siero e l'eccessiva secrezione di PTH.

Nel 1891, il patologo F. Recklinghausen fornì una descrizione classica dell'osteodistrofia diffusa, accompagnata dalla formazione di cisti e tumori bruni nelle ossa, e delle loro caratteristiche istologiche. Sebbene F. Recklinghausen li considerasse erroneamente il risultato di un processo infiammatorio cronico, sono senza dubbio questi elementi a costituire il quadro clinico e morfologico dell'osteodistrofia iperparatiroidea.

L'importanza dell'iperfunzione delle paratiroidi nello sviluppo di alterazioni ossee è comprovata dagli studi classici di A.V. Rusakov (1924-1959), che hanno dimostrato che con l'iperparatiroidismo il processo di distruzione della sostanza ossea è fortemente accelerato, a cui si associa la sostituzione del midollo osseo grasso con tessuto fibroso e a cellule giganti e la formazione di nuovo tessuto osseo (osteoblastico). Allo stesso tempo, la velocità del suo ripristino è inferiore a quella del riassorbimento, il che spiega lo sviluppo dell'osteoporosi.

Le escrescenze giganti (epulidi) sono costituite da cellule che svolgono la funzione di osteoblasti e osteoclasti, per questo sono chiamate osteoclastomi (G. Lievre) o osteoblastoclastomi. Le ragioni della formazione di elementi cistici nelle escrescenze giganti (GPT) non sono del tutto chiare. Si tratta di cavità contenenti un liquido brunastro e sostanze mucose. Possono essere singole o multiple, simili a "schiuma di sapone". Sono considerate una manifestazione di emorragie o alterazioni degenerative del tessuto osseo. È noto che vi è una transizione diretta dei vasi sanguigni ossei negli spazi spugnosi tra le cellule delle escrescenze tumorali ossee, dove si forma un canale simile all'apporto ematico primario del mesenchima embrionale. Questa caratteristica nutrizionale causa la deposizione di emosiderina in essi, con la formazione del colore marrone dei tumori.

Nell'iperparatiroidismo, il riassorbimento osseo avviene in modo normale (osteoclastico). Si verifica una nuova formazione (con la comparsa di osteoblasti normali e la formazione di osteoide) di osso giovane, ancora debolmente mineralizzato, nella cui struttura è presente una quantità di calcio inferiore rispetto all'osso maturo vecchio. L'ipercalcemia, così caratteristica dell'iperparatiroidismo, da questo punto di vista è un fenomeno biochimico secondario, facilmente percepibile. In condizioni normali, la riorganizzazione del tessuto osseo avviene armoniosamente, con la conservazione della struttura ossea naturale. Nell'iperparatiroidismo, questo processo è una manifestazione della più forte accelerazione del cambiamento normalmente esistente e in atto costante delle rigenerazioni ossee. La riorganizzazione è disorganizzata. A causa della deplezione di calcio, le ossa diventano morbide e flessibili; sotto l'influenza di stress, si verificano facilmente curvature e fratture patologiche.

Le alterazioni renali nell'iperparatiroidismo includono poliuria con ipoisostenuria e sete come una delle manifestazioni precoci. La patogenesi di questi sintomi coinvolge indubbiamente l'influenza dell'aumentata escrezione di calcio con le urine. Il suo eccesso danneggia l'epitelio dei tubuli renali, aumentando l'escrezione di acqua. Va ricordato che l'ipercalciuria idiopatica (senza ipercalcemia) si verifica anche con la poliuria. È anche noto che l'iperparatiroidismo aumenta l'escrezione di acqua da parte dei reni. È stato dimostrato che l'iperparatiroidismo riduce la sensibilità dei tubuli renali all'ormone antidiuretico (ADH). Il meccanismo di questo effetto non è sufficientemente chiaro.

La causa della nefrolitiasi ricorrente persistente con frequente formazione di calcoli bilaterali multipli o corallini nel 10-15% dei casi è l'iperparatiroidismo. La formazione di calcoli renali è associata a ipercalcemia e ipercalciuria, e la velocità di sviluppo e la gravità della nefrolitiasi non sono sempre proporzionali al grado di distruzione ossea. Nell'iperparatiroidismo, i calcoli sono solitamente di ossalato, ossalato-fosfato e fosfato, meno comuni sono le formazioni a base di urati.

La manifestazione più importante della patologia renale nell'iperparatiroidismo è l'impregnazione del parenchima renale con sali di calcio - nefrocalcinosi. Secondo O. V. Nikolaev e V. N. Tarkaeva (1974), questa è una manifestazione di danno avanzato alle sezioni distali dei tubuli renali, quando conglomerati di sali di calcio ostruiscono il lume dei tubuli e, aumentando di dimensioni, diventano visibili nel parenchima renale radiograficamente. In questo caso, si verifica e progredisce l'insufficienza renale cronica, accompagnata da ipertensione arteriosa renale, che è praticamente irreversibile anche se l'iperparatiroidismo viene eliminato.

L'iperparatiroidismo è caratterizzato dallo sviluppo di ulcera peptica con danno predominante al duodeno, meno frequentemente a esofago, stomaco e intestino tenue. La genesi dell'ulcera peptica nell'iperparatiroidismo non è stata stabilita. Apparentemente, un ruolo importante nello sviluppo delle ulcere paratiroidee è svolto dall'ipercalcemia con arteriosclerosi e calcificazione dei vasi sanguigni in generale e, in particolare, dei vasi dello stomaco, così come del duodeno, con compromissione dell'afflusso di sangue e del trofismo della mucosa. L'effetto diretto dell'ormone paratiroideo sulla mucosa del tratto gastrointestinale non è escluso (in un esperimento, quando è stato somministrato l'ormone paratiroideo, sono state notate emorragie, necrosi, aumento della secrezione di succo gastrico con aumento del contenuto di pepsina e acido cloridrico), sebbene l'ipotesi sul ruolo dominante dell'ipersecrezione di succo gastrico con aumento del contenuto di acido cloridrico in esso non sia confermata da tutti gli autori.

Sintomi iperparatiroidismo

L'iperparatiroidismo si sviluppa solitamente in modo lento e graduale. I sintomi dell'iperparatiroidismo sono vari. Sintomi precoci (a seconda della natura predominante della lesione). Possono esserci alterazioni di natura terapeutica (principalmente gastrointestinale), urologica, traumatica, reumatologica, odontoiatrica, neuropsichiatrica. L'incertezza dei sintomi nella fase iniziale dell'iperparatiroidismo porta a una diagnosi errata o tardiva nella stragrande maggioranza dei pazienti.

I primi sintomi della malattia sono solitamente debolezza generale e muscolare, rapido affaticamento. Compaiono debolezza e dolore in singoli gruppi muscolari, soprattutto negli arti inferiori. Diventa difficile camminare (i pazienti inciampano, cadono), alzarsi da una sedia (è necessario un supporto sulle mani), salire su un tram, un autobus, si sviluppa un'andatura a papera e lassità nelle articolazioni, si avverte dolore ai piedi (piedi piatti) a causa del rilassamento muscolare. Tutti questi sintomi sono associati a ipercalcemia, che causa una diminuzione dell'eccitabilità neuromuscolare e ipotonia muscolare. I pazienti sono costretti a letto a causa della grave debolezza, a volte anche prima che compaiano le fratture. La pelle è giallastra e secca.

Alcuni dei primi segni di iperparatiroidismo sono sete e poliuria con una diminuzione della densità relativa delle urine. Questi fenomeni sono spesso considerati diabete insipido. Tuttavia, i tentativi di trattamento con farmaci antidiuretici (pituitrina, adiurecrina, adiuretina) non hanno successo. Questa sindrome insipida è causata da un alterato riassorbimento renale di acqua dovuto all'insensibilità dei tubuli renali all'ormone antidiuretico a causa del danno ai tubuli da calciuria massiva.

Spesso si verifica una perdita di peso, associata a una forte perdita di appetito, nausea, vomito, poliuria, disidratazione; la perdita di peso può raggiungere i 10-15 kg nell'arco di 3-6 mesi di malattia.

Molto caratteristici delle fasi iniziali dell'iperparatiroidismo sono l'allentamento e la perdita di denti sani, dovuti all'osteoporosi delle mascelle e alla distruzione della lamina dura degli alveoli, nonché lo sviluppo di epuli delle mascelle, formazioni cistiche di origine paratiroidea, contenenti solitamente tessuto a cellule giganti o fibroreticolare o liquido marrone.

Uno dei primi segni di iperparatiroidismo è il dolore nelle aree scheletriche interessate, soprattutto nei piedi, nella zona delle ossa tubulari, associato alla deambulazione, ai cambiamenti di posizione e alla palpazione delle aree alterate. Nelle fasi avanzate dell'iperparatiroidismo, prevalgono deformazione scheletrica e frequenti fratture che si verificano con un trauma minimo inadeguato (fratture patologiche). La conformazione del torace, del bacino, della colonna vertebrale e degli arti cambia. A causa delle deformazioni degli arti e delle fratture da compressione delle vertebre, i pazienti diminuiscono di statura di 10-15 cm o più. Le fratture nell'iperparatiroidismo sono meno dolorose rispetto alle persone sane. La guarigione avviene più lentamente, con la formazione di callosità grandi e resistenti, quindi non si verificano fratture ripetute nello stesso punto. Le deformazioni scheletriche sono associate a una guarigione non corretta delle fratture, alla formazione di false articolazioni e a curvature dovute a una resistenza meccanica insufficiente delle ossa.

Nell'analisi di 77 anamnesi di soggetti con forme ossee e miste di iperparatiroidismo, le manifestazioni ossee sono state osservate con la seguente frequenza: dolore osseo - in 72 pazienti, fratture patologiche - in 62, deformità ossee - in 41, pseudoartrosi - in 76, osteoporosi - in 68, cisti ossee - in 49 (anche nella volta cranica - in 23), osteoporosi (e cisti) nella colonna vertebrale - in 43, riassorbimento sottoperiosteo delle falangi ossee - in 35, altre ossa - in 8, perdita di denti - in 29, alterazioni "pagetoidi" nel cranio - in 8 pazienti.

VV Khvorov (1940) identifica 3 tipi di osteodistrofia iperparatiroidea: osteoporotica, tipo “pagetoide” e forma fibrocistica (classica).

Nell'osteodistrofia iperparatiroidea, l'osteoporosi è diffusa, radiograficamente caratterizzata da una granularità uniforme, un pattern "miliare" finemente poroso. Con il progredire della malattia, lo strato corticale delle ossa si assottiglia, il pattern radiografico della struttura ossea si perde e compaiono cisti ossee che, aumentando di volume, deformano l'osso, causando rigonfiamenti e protrusioni locali. Sono presenti anche cisti con ponti multipli (come "bolle di sapone"). Contengono tessuto a cellule giganti o fibroreticolare, talvolta impregnato di emosiderina. Si tratta di tumori "marroni". Le ossa sono deformate, curve, e sono presenti fratture patologiche, spesso multiple. Il più delle volte, le fratture si verificano in ossa tubulari, costole e vertebre. Le ossa pelviche si deformano notevolmente, assumendo la forma di un "cuore di carta", il femore di un "bastone da pastore", la gabbia toracica ricorda una campana, le vertebre (solitamente toraciche e lombari) sono a "pesce", si sviluppano deformazioni della colonna vertebrale ( cifosi, scoliosi, cifo-scoliosi). Si verificano alterazioni articolari sotto forma di artrosi deformante.

Molto caratteristici sono i fenomeni di riassorbimento sottoperiosteo - riassorbimento sottoperiosteo di sostanza ossea, più spesso nelle falangi terminali delle ossa, meno frequentemente nella zona dell'estremità acromiale della clavicola e dei margini superiori delle costole. Lo strato corticale degli alveoli dentari scompare. Le epulidi della mascella superiore e inferiore sono patognomoniche. Nella zona della volta cranica, sullo sfondo dell'osteoporosi, si osservano talvolta aree di riorganizzazione con sclerosi a macchie (tipo "pagetoide"). L'iperparatiroidismo causa varie alterazioni negli organi interni. A questo proposito, oltre alla forma ossea, si distinguono anche forme visceropatiche e miste della malattia. Tuttavia, tale suddivisione è arbitraria e riflette solo le manifestazioni più evidenti della malattia che prevalgono durante l'esame in pazienti specifici.

Tra le manifestazioni renali dell'iperparatiroidismo, oltre alla poliuria con ipoisostenuria, si nota spesso una reazione alcalina delle urine, associata alla relativa incapacità dei reni di espellere ioni idrogeno causata dall'ormone paratiroideo. Successivamente, predominano nefrocalcinosi, insufficienza renale cronica progressiva e uremia, che sono una conseguenza di ulteriori stadi di danno nefronico e, di solito, irreversibili. Le alterazioni renali causano anche ipertensione arteriosa, che spesso accompagna l'iperparatiroidismo. La formazione di calcoli nelle vie urinarie è un fenomeno comune dell'iperparatiroidismo e si verifica in quasi il 50% dei pazienti. Può anche essere una conseguenza dell'ipercalciuria. I calcoli sono bilaterali, multipli, spesso massivi, con tendenza alla recidiva.

I calcoli nella nefrocalcolosi iperparatiroidea sono quasi sempre radiopachi e vengono rilevati nelle immagini generali dell'apparato urinario. Possono avere forme diverse, ma tipici sono i calcoli "a corallo" che riempiono l'intera pelvi renale e i calici. Anche la deposizione di sali di calcio nel sistema tubulare (nefrocalcinosi) presenta un quadro radiografico caratteristico: un'ombra a forma di cesto dei reni.

La nefrocalcinosi disseminata è una manifestazione di grave danno renale, accompagnata da insufficienza renale progressiva, spesso con una prognosi sfavorevole.

È opportuno notare che l'insufficienza renale e la nefrolitiasi possono progredire dopo la rimozione dell'adenoma paratiroideo, cioè dopo l'eliminazione dell'iperparatiroidismo.

I sintomi gastrointestinali della malattia includono nausea, talvolta vomito, perdita di appetito, flatulenza e stitichezza. L'ipercalcemia acuta causa dolore addominale con irradiazione variabile. Sono caratteristiche anche le lesioni organiche del tratto gastrointestinale: ulcere peptiche localizzate nel duodeno, meno frequentemente in altre parti dell'intestino, nello stomaco, nell'esofago, che si verificano con un livello elevato di secrezione gastrica, con sanguinamento, frequenti riacutizzazioni e ricadute. Si riscontrano ulcere multiple di varie localizzazioni, ulcere callose profonde, gastrite erosiva ed enterocolite.

Le malattie pancreatiche ( pancreatite, calcolosi pancreatica, calcinosi pancreatica) e la colecistite calcolosa non sono rare. Il decorso di queste patologie in caso di iperparatiroidismo non è diverso da quello normale. È interessante notare che nella pancreatite il livello di calcio nel siero diminuisce, probabilmente a causa dell'azione del glucagone, che viene secreto in eccesso durante la pancreatite.

L'iperparatiroidismo è caratterizzato da alterazioni dell'ECG, come l'accorciamento del tratto ST. I sintomi neurologici consistono in sintomi di ridotta eccitabilità neuromuscolare, riduzione dei riflessi tendinei e sindromi radicolari secondarie, sullo sfondo di alterazioni da compressione della colonna vertebrale. I disturbi mentali nell'iperparatiroidismo sono vari: rapido esaurimento mentale, irritabilità, tendenza al pianto, sonnolenza diurna. Alcuni pazienti manifestano depressione, altri agitazione mentale, particolarmente pronunciata nelle crisi iperparatiroidee.

Le alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo sono patognomoniche per l'iperparatiroidismo: ipercalcemia con ipercalciuria, ipofosfatemia con un livello incostante di escrezione di fosforo nelle urine, elevata attività della fosfatasi alcalina. Quest'ultima riflette l'attività del processo osteoblastico nelle ossa dello scheletro. Un indicatore diretto dell'attività delle ghiandole paratiroidee è lo studio dell'ormone paratiroideo nel sangue.

Crisi ipercalcemica

Una grave complicazione dell'iperparatiroidismo è la crisi ipercalcemica iperparatiroidea, una condizione caratterizzata da un brusco e rapido aumento del calcio nel sangue dovuto all'iperproduzione di ormone paratiroideo. Una condizione potenzialmente letale per il paziente si verifica quando il suo livello raggiunge 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). I fattori che provocano lo sviluppo di una crisi iperparatiroidea sono fratture ossee patologiche spontanee, infezioni, intossicazione, immobilizzazione, gravidanza, disidratazione, dieta ricca di calcio, assunzione di farmaci antiacidi e alcalinizzanti. La crisi iperparatiroidea si sviluppa improvvisamente. Compaiono nausea, vomito incontrollabile, sete, dolori muscolari e articolari,dolore addominale acuto di localizzazione non chiara ("addome acuto"), aumento della temperatura corporea fino a 40 °C e alterazione della coscienza. Possono verificarsi metastasi di calcio nei tessuti molli, nei polmoni, nel cervello e nei reni. A causa di spasmi acuti negli organi addominali, possono verificarsi emorragie, perforazione di ulcere, pancreatite, ecc., che richiedono osservazione chirurgica.

Durante una crisi, l'insufficienza renale può aggravarsi, evolvendo in coma uremico (oliguria, aumento dei livelli di urea, creatinina, azoto residuo e forte ritenzione di fosfato). I disturbi mentali progrediscono, e possono manifestarsi in due modi: con sonnolenza, letargia, sviluppo di stupore o, al contrario, con acuta agitazione, allucinazioni, delirio e convulsioni. La crisi ipercalcemica può causare insufficienza cardiovascolare, collasso, edema polmonare, infarto polmonare e renale e trombosi dei vasi principali. L'ECG mostra un accorciamento dell'intervallo ST, appiattimento o inversione dell'onda T nelle derivazioni II e III. Il sangue contiene un contenuto di calcio notevolmente aumentato e una diminuzione del contenuto di fosforo, magnesio e potassio. Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, il contenuto di fosforo può aumentare.

La prognosi dipende dalla tempestività della diagnosi e del trattamento, ma il tasso di mortalità è elevato e si attesta sul 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostica iperparatiroidismo

La diagnosi di iperparatiroidismo, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, è difficile. Si basa sull'anamnesi e su parametri clinici, radiologici, biochimici e ormonali. I segni clinici patognomonici sono alterazioni degli organi della vista: calcificazioni nella zona palpebrale, cheratopatia; all'ECG, accorciamento del tratto ST.

Informazioni importanti per la diagnosi di iperparatiroidismo sono fornite dall'esame radiografico. L'esame radiografico ripetuto delle ossa con mezzi di contrasto a densità standard, la scintigrafia scheletrica con ^131-1 -difosfonati e l'assorbimetria a fotoni gamma vengono utilizzati per caratterizzare lo stato dinamico dello scheletro.

L'iperparatiroidismo si basa su disturbi del metabolismo fosforo-calcio. L'analisi dei parametri biochimici rivela un aumento del contenuto di calcio nel siero sanguigno; questo è il segno più importante dell'iperparatiroidismo. Il livello di calcio normale è 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Nell'iperparatiroidismo, il livello aumenta a 3-4 mmol/l e, in condizioni di crisi iperparatiroidea, fino a 5 mmol/l e oltre. Talvolta si riscontrano pazienti con iperparatiroidismo normocalcemico. Tuttavia, nella maggior parte di essi, si verifica una diminuzione del contenuto di calcio sierico nelle fasi avanzate della malattia, spiegata dalla compromissione della funzionalità renale e dai progressivi livelli sierici di fosfato (dovuti a una riduzione della sua clearance), che rappresenta un segno prognostico sfavorevole. La frazione attiva del calcio sierico è il calcio ionizzato. Il suo livello è 1,12-1,37 mmol/l. Questa frazione è di massima importanza biologica; circa la stessa quantità di calcio si trova nello stato legato (principalmente all'albumina, in misura minore alle globuline).

Nella valutazione del contenuto totale di calcio sierico, è necessario apportare una correzione in base al livello di albumina: se il contenuto di albumina sierica è inferiore a 40 g/L, si aggiungono 0,1 mmol/L al livello di calcio totale da determinare (in mmol/L) per ogni 6 g/L mancanti della sostanza. Viceversa, se il contenuto è superiore a 40 g/L, si sottraggono 0,1 mmol/L di calcio per ogni 6 g/L di albumina in eccesso.

Ad esempio, il calcio sierico totale è 2,37 mmol/l, l'albumina è 34 g/l, la correzione è (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; il calcio sierico è 2,64 mmol/l, l'albumina è 55 g/l, la correzione è (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; il calcio sierico è 2,48 mmol/l, l'albumina è 40 g/l, la correzione non è necessaria. Ciò è particolarmente importante in condizioni di disproteinemia. L'attività del calcio legante le proteine sieriche dipende dal pH e diminuisce in condizioni di acidosi. Nell'iperparatiroidismo primario, si osserva un aumento della concentrazione di cloruri e acidosi rispettivamente nell'85-95% e nel 67% dei pazienti.

L'iperparatiroidismo è caratterizzato da un aumento della calciuria (valore normale = 200-400 mg/die). Il contenuto sierico di fosforo è ridotto nell'iperparatiroidismo e aumenta solo con lo sviluppo di insufficienza renale cronica. L'escrezione di fosforo nelle urine è un valore incostante (sia nelle persone sane che nell'iperparatiroidismo) e non ha un chiaro valore diagnostico.

Un importante indicatore biochimico nell'iperparatiroidismo è lo studio dell'attività della fosfatasi alcalina. L'attività principale di questo enzima caratterizza l'intensità dei processi metabolici nel tessuto osseo (frazione ossea dell'enzima). I tassi di attività più elevati (fino a 16-20 unità Bodansky con una norma di 2-4 unità) si riscontrano nell'osteite fibrocistica (rispetto alle forme osteoporotiche e soprattutto visceropatiche). Indicatori dell'attività del processo distruttivo nella matrice organica dell'osso sono il contenuto di acidi sialici e ossiprolina nel sangue, nonché l'intensità dell'escrezione di quest'ultima nelle urine. L'ossiprolina è un prodotto della degradazione del collagene, il livello di acidi sialici riflette l'intensità della distruzione dei mucopolisaccaridi della matrice ossea.

Un metodo diagnostico diretto e più informativo è la determinazione del livello di ormone paratiroideo nel sangue, che è sempre elevato in caso di iperparatiroidismo. Secondo la ricerca, l'iperparatiroidismo primario si verifica con un aumento dei livelli di ormone paratiroideo di 8-12 volte rispetto al limite superiore della norma e raggiunge valori pari o superiori a 5-8 ng/ml.

I test funzionali vengono utilizzati per diagnosticare l'iperparatiroidismo, consentendo di valutare il grado di autonomia delle paratiroidi. La maggior parte di essi, in soggetti sani e in assenza di adenomi autonomi delle paratiroidi, causa un aumento del livello di ormone paratiroideo nel sangue, mentre in presenza di adenoma non modifica significativamente l'attività di secrezione dell'ormone paratiroideo, già inizialmente aumentata:

• con ipoglicemia insulinica; l'insulina alla dose di 0,05 U/kg (somministrata per via endovenosa) provoca un aumento dei livelli dell'ormone paratiroideo al 130% entro 15 minuti rispetto al suo contenuto basale;
• con adrenalina; a dosi di 2,5-10 mcg/min aumenta i livelli di ormone paratiroideo. I dati sull'effetto della noradrenalina sulla secrezione di ormone paratiroideo sono contraddittori;
• con la secretina; negli individui sani, il livello dell'ormone paratiroideo aumenta bruscamente senza modificare il contenuto di calcio nel sangue, probabilmente a causa dell'azione a breve termine;
• con calcitonina; aumenta il livello di ormone paratiroideo e diminuisce il contenuto di calcio nelle persone sane; aumenta il livello del primo e diminuisce (ma non alla norma) il contenuto del secondo nell'iperparatiroidismo primario (il livello di ormone paratiroideo non cambia solo con un aumento iniziale molto netto e la presenza di adenoma delle ghiandole paratiroidee con completa autonomia). Nell'ipercalcemia di altre eziologie, la calcitonina non influenza il contenuto di ormone paratiroideo nel sangue, il che consente di differenziare l'iperparatiroidismo da altre forme di ipercalcemia;
• determinazione dell'osteocalcina, una proteina ossea contenente acido γ-carbossiglutammico (Gluproteina ossea) nel siero e acido γ-carbossiglutammico (γ-Glu) nelle urine, che riflette un aumento del riassorbimento osseo e costituisce un marcatore biochimico dell'iperparatiroidismo primario.

Per scopi diagnostici topici vengono utilizzati i seguenti tipi di ricerca.

Metodi non invasivi:

• radiografia (tomografia) dello spazio retrosternale con contrasto dell'esofago con sospensione di bario (test di Reinberg-Zemtsov), che consente di individuare adenomi delle paratiroidi adiacenti all'esofago, con un diametro di almeno 1-2 cm;
• Scintigrafia radioisotopica delle paratiroidi con ^75α -selenio-metionina, che ha la capacità di accumularsi attivamente nelle paratiroidi. Per bloccare anche un'incorporazione sufficientemente elevata di ^75α -selenio-metionina nella tiroide, che interferisce con l'individuazione di adenomi paratiroidei; l'esame viene condotto sullo sfondo della soppressione della funzione tiroidea con triiodotironina. Per aumentare l'attività delle paratiroidi, prima dell'esame viene prescritta una dieta a ridotto contenuto di calcio;
• l'esame ecografico (ecotomografia) è un metodo altamente sensibile e specifico;
• tomografia computerizzata (tomodensitometria);
• termografia.

Metodi invasivi:

• Arteriografia selettiva con mezzi di contrasto e coloranti. Il metodo più comunemente utilizzato è una soluzione di blu di toluidina all'1% in una soluzione di glucosio al 5%;
• Cateterizzazione venosa con prelievo selettivo di sangue per la determinazione dell'ormone paratiroideo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosi differenziale

L'iperparatiroidismo è una malattia con sintomi polimorfici, che coinvolge vari organi e apparati del corpo. Può manifestarsi sotto la "maschera" di malattie ossee sistemiche di natura genetica e metabolica, simulando insufficienza renale cronica, litiasi urinaria, ulcera gastrica e duodenale, pancreatite, diabete insipido, ecc. La diagnosi differenziale più difficile è quella tra iperparatiroidismo e malattie ossee.

La displasia fibrosa è una malattia congenita che si manifesta nell'infanzia, mentre l'iperparatiroidismo colpisce più spesso le persone di mezza età. Si manifesta con alterazioni in una (forma monostotica) o in più ossa (forma poliostotica); ci sono casi con lesioni ossee di un solo emisfero corporeo. I focolai di questa malattia assomigliano radiologicamente alle cisti paratiroidee, ma si localizzano su uno sfondo scheletrico invariato. Di solito non si osservano alterazioni delle condizioni generali del paziente né alterazioni macroscopiche del metabolismo calcio-fosforo.

La combinazione di displasia fibrosa con sviluppo sessuale e fisico precoce e macchie cutanee color "caffè" (principalmente nelle ragazze) costituisce il quadro clinico della sindrome di F. Albright. Nel 1978, S. Fankoni e S. Prader riscontrarono insensibilità all'ormone paratiroideo in pazienti con questa sindrome, come nello pseudoipoparatiroidismo di tipo I.

Il morbo di Paget (osteite deformante e "deturpante" o osteodistrofia) presenta difficoltà nella diagnosi differenziale, soprattutto con la forma "pagetoide" di iperparatiroidismo. Si tratta di una malattia di origine incerta, tipica degli anziani e dei senili, che porta alla distruzione attiva e a un intenso e predominante rinnovamento del tessuto osseo. Esordisce in modo asintomatico e con lieve dolore osseo in un contesto di buone condizioni generali. Il contenuto di calcio e fosforo nel sangue rimane invariato, il livello di fosfatasi alcalina è elevato, non si riscontra osteoporosi generalizzata. Al contrario, l'osso ricostruito presenta molteplici aree di compattazione con un caratteristico aspetto "a ovatta". Anche la localizzazione predominante della lesione è diversa in queste patologie. Nel morbo di Paget, le alterazioni più frequenti interessano il cranio e le ossa iliache, mentre la funzionalità renale non è compromessa. Non vi è tendenza alla nefrocalcolosi.

L'osteogenesi imperfecta è una malattia genetica che viene diagnosticata durante l'infanzia. A causa del colore caratteristico della sclera, viene chiamata "sindrome della sclera blu". Nella maggior parte dei casi, si manifesta con fragilità ossea patologica, sviluppo di callosità ossee al loro posto e bassa statura. Si osservano malformazioni ossee, aumento della mobilità articolare e perdita dell'udito. Le condizioni generali dei pazienti non cambiano significativamente. Solo occasionalmente si osservano alterazioni biochimiche, ma i test funzionali possono fornire gli stessi indicatori dell'iperparatiroidismo.

Nei tumori maligni di vari organi con metastasi ossee, il processo metastatico nelle ossa porta allo sviluppo di fratture patologiche e fratture da compressione delle vertebre. Radiograficamente, si rilevano focolai di metastasi chiaramente definiti sullo sfondo di una struttura ossea invariata. I livelli di calcio e fosforo nel siero sono generalmente normali, ma il contenuto di calcio può essere elevato. È necessario tenere conto della capacità di alcuni tipi di tumori di produrre ectopicamente ormone paratiroideo o peptidi con attività simile al PTH (pseudoiperparatiroidismo) e prostaglandine, che causano ipercalcemia. Anche alcuni farmaci citostatici hanno un effetto ipercalcemico. Anche le malattie del sistema ematico possono verificarsi con ipercalcemia (ad esempio, leucemia cronica).

Importante è la diagnosi differenziale con il mieloma multiplo ( plasmocitoma, malattia di Kahler-Rustitsky), che presenta molti segni simili all'iperparatiroidismo: riduzione della massa ossea, formazione di cisti nelle ossa, ipercalcemia. La differenza sta nella gravità del processo nel mieloma multiplo, nell'aumento della VES, nella presenza di proteina di Bence-Jones (nel mieloma secernente catene leggere) nelle urine, nella paraproteinemia, nella presenza di gradiente M nell'elettroforesi delle proteine sieriche, nell'infiltrazione plasmacitoide del midollo osseo, nel rapido sviluppo di amiloidosi, nell'assenza di riassorbimento sottoperiosteo delle ossa scheletriche.

È necessaria una diagnosi differenziale tra iperparatiroidismo e reticoloendoteliosi (granuloma eosinofilo, xantomatosi), neurofibromatosi, sarcoidosi; osteoporosi idiopatica (post-menopausale, senile, giovanile), osteomalacia (puerperale, senile), nonché ipercalcemia dovuta a intossicazione da vitamina D; sindrome di Barnett, che si manifesta con una dieta prevalentemente a base di latticini alcalinizzanti, e ipercalcemia ipocalciurica familiare benigna, una malattia ereditaria autosomica dominante.

Trattamento iperparatiroidismo

Il principale tipo di trattamento per l'iperparatiroidismo primario e terziario è l'intervento chirurgico: l'asportazione di uno o più adenomi paratiroidei. L'intervento chirurgico è particolarmente necessario (per indicazioni d'urgenza) in caso di crisi iperparatiroidea. Nell'iperparatiroidismo secondario, l'intervento chirurgico è indicato in caso di combinazione di aumento persistente dell'ormone paratiroideo e del calcio nel sangue, alterazione del rapporto calcio-fosforo, disturbi metabolici del tessuto osseo e comparsa di calcificazioni dei tessuti molli. Nel trattamento chirurgico dell'iperparatiroidismo primario causato da carcinoma paratiroideo (4,5-5% dei casi), è necessario rimuovere il tumore insieme al lobo tiroideo adiacente. Nell'iperparatiroidismo associato a iperplasia delle paratiroidi, è indicata l'asportazione subtotale o completa (in quest'ultimo caso, è auspicabile l'impianto intramuscolare). Una tipica complicanza postoperatoria è l'ipoparatiroidismo persistente (2-3% dei casi) e l'ipoparatiroidismo transitorio.

Il trattamento conservativo prima dell'intervento chirurgico è mirato a ridurre i livelli di calcio nel sangue. Ai pazienti con iperparatiroidismo deve essere prescritta una dieta con un elevato contenuto di fosfati e un ridotto contenuto di calcio. Nell'iperparatiroidismo acuto, viene somministrata per via endovenosa una soluzione isotonica di cloruro di sodio (fino a 3-4 l/die) per aumentare l'escrezione glomerulare di calcio. In assenza di insufficienza renale e disidratazione, la furosemide (Lasix) viene somministrata per via endovenosa, per flebo, a 80-100 mg ogni 2-3 ore in combinazione con cloruro disodio e potassio e soluzione di glucosio al 5% per forzare l'escrezione di calcio. È importante ricordare che i diuretici tiazidici non possono essere utilizzati a questo scopo, poiché riducono l'escrezione di calcio e aumentano l'ipercalcemia. Il trattamento con diuretici viene effettuato tenendo sotto controllo i livelli di potassio nel sangue (rischio di ipokaliemia), in aggiunta ad altri elettroliti, e utilizzando un calcioantagonista: solfato di magnesio, 10 ml di una soluzione al 25% per via intramuscolare. Per legare il calcio in assenza di insufficienza renale, si somministra per via endovenosa una soluzione al 2,5% di citrato di sodio (fino a 250 ml per flebo) o tampone fosfato di sodio e potassio:

Na ₂ HP0 ₄ - 81 mmol (11,583 g); KH2P04 _-19 mmol (2,622 g).

Soluzione di glucosio al 5% - fino a 1000 ml (al posto della soluzione di glucosio è possibile aggiungere 1 litro di acqua distillata), pH 7,4.

1 litro di questa composizione contiene 100 mmol (3,18 g) di fosforo atomico e viene somministrata per via endovenosa nell'arco di 8-12 ore. Se necessario, la composizione può essere nuovamente somministrata dopo 24 ore. Per via orale:

Na ₂ HP0 ₄ - 3,6 g;

Na ₂ P0 ₄. 2H ₂ 0 - 1 g;

6 ml di sciroppo di frutta / 60 ml di acqua.

Questa prescrizione contiene 6,5 mmol di fosforo (0,203 g). Na ₂ HP0 ₄ può essere assunto per via orale, in capsule da 1,5 g (fino a 12-14 g al giorno).

Per aumentare la fissazione del calcio nelle ossa durante una crisi, si utilizza la calcitrina a dosi di 10-15 unità per via endovenosa, flebo o 5 unità per via intramuscolare ogni 8 ore, sotto controllo del livello di calcio nel sangue. Si somministrano glucocorticoidi (idrocortisone fino a 100-150 mg/die) per ridurre la risposta dell'organismo allo stress metabolico e sopprimere l'assorbimento di calcio nell'intestino; difosfonati. La mitramicina alla dose di 25 mcg/kg di peso corporeo per via endovenosa può essere utilizzata come antagonista dell'ormone paratiroideo in assenza di effetto di altri farmaci in pazienti senza insufficienza renale ed epatica. La dialisi peritoneale o l'emodialisi con dializzato privo di calcio vengono eseguite secondo le indicazioni. In caso di crisi acuta di iperparatiroidismo (HPT), viene prescritta una terapia cardiaca sintomatica e si combatte la disidratazione. Dopo la rimozione di uno o più adenomi paratiroidei, si sviluppa spesso tetania, il cui trattamento viene effettuato secondo i principi generali.

Per un ripristino il più rapido possibile della struttura ossea dopo l'intervento chirurgico, si raccomandano una dieta ricca di calcio, integratori di calcio (gluconato, lattato), vitamina D3, steroidi anabolizzanti, esercizi di fisioterapia, massaggi ed elettroforesi con fosfato di calcio sulle aree dello scheletro con la maggiore decalcificazione.

Se il trattamento chirurgico è impossibile a causa della presenza di malattie concomitanti o se i pazienti rifiutano l'intervento, si procede con un trattamento conservativo a lungo termine.

Previsione

La prognosi è favorevole con una diagnosi tempestiva di iperparatiroidismo primario e la rimozione dell'adenoma. Il ripristino della struttura ossea avviene entro 1-2 anni, mentre il ripristino degli organi interni e delle loro funzioni avviene entro poche settimane. Nei casi avanzati, permangono deformazioni ossee nei siti di frattura, limitando la capacità lavorativa.

Con lo sviluppo di nefrocalcinosi e insufficienza renale, la prognosi peggiora drasticamente. La prognosi dell'iperparatiroidismo secondario e terziario, in particolare quello sviluppato in insufficienza renale cronica, è solitamente sfavorevole. L'aspettativa di vita dei pazienti dipende dall'efficacia del trattamento della malattia di base. Nella forma intestinale di iperparatiroidismo secondario, la situazione migliora con la terapia a base di preparati di calcio e forme attive di vitamina D3 - 250HD3 e 1,25(OH) _2D3 - che migliorano l'assorbimento del calcio a livello intestinale.

La capacità lavorativa dei pazienti viene ripristinata con un trattamento radicale tempestivo. Il tempo necessario per tornare alla vita normale dipende dall'entità del danno e dalla natura e dall'intensità della terapia postoperatoria. Senza un trattamento radicale, i pazienti diventano invalidi.