Esame della pelle

Il principale disturbo lamentato dai pazienti, che li spinge a prestare attenzione alle condizioni della pelle, è il prurito. Più spesso si manifesta contemporaneamente ad alterazioni cutanee rilevate durante l'esame (ad esempio, in caso di psoriasi). Tuttavia, il prurito può essere una manifestazione secondaria di una malattia degli organi interni, come si osserva, ad esempio, in caso di malattie del fegato e delle vie biliari, linfogranulomatosi. Il prurito può anche essere il primo segno di intolleranza a un farmaco o di altre condizioni allergiche (orticaria in risposta a determinati alimenti, ecc.). Il prurito cutaneo può essere così insopportabile che i pazienti privati del sonno ricorrono alle misure più estreme, con possibili tentativi di suicidio. In caso di prurito intenso e prolungato, sulla pelle si riscontrano solitamente tracce di grattamento.

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Ispezione visiva della pelle

Cambiamenti del colore della pelle possono essere locali o diffusi. Pallore e arrossamento della pelle possono alternarsi a causa di fluttuazioni dell'afflusso di sangue nelle persone con un sistema nervoso autonomo labile. Un pallore costante e più spesso crescente si osserva in caso di diminuzione del contenuto di emoglobina nel sangue (anemia ), ad esempio in caso di emorragia acuta o di varie malattie del sangue. Un sbiancamento con sensazione di intorpidimento, ad esempio delle dita (sintomo delle "dita morte") si osserva in caso di spasmi vascolari - malattia di Raynaud. La pelle e le mucose possono acquisire una tinta bluastra (cianosi) in caso di insufficienza cardiaca con ristagno di sangue nella circolazione sistemica e conseguente aumento del contenuto di emoglobina ridotta nel sangue. La pelle acquisisce una peculiare tonalità caffè pallido (il colore del "caffè con latte") in caso di endocardite infettiva subacuta non trattata; in caso di uremia, il colore della pelle è verdastro pallido (anemia con ritenzione di urocromi nella pelle).

L'ittero cutaneo si osserva nelle malattie del fegato e delle vie biliari a causa dell'accumulo di bilirubina nel sangue (iperbilirubinemia), che può anche formarsi in grandi quantità durante la degradazione dei globuli rossi (emolisi). L'ittero si manifesta inizialmente sulla sclera, per poi diffondersi alla mucosa del cavo orale, alla pelle dei palmi delle mani e ad altre aree. In caso di iperbilirubinemia grave e prolungata, l'ittero può assumere una tonalità verdastra o scura ("terrosa").

In caso di insufficienza surrenalica, la pelle appare abbronzata, un fenomeno che si osserva anche nell'emocromatosi (ritenzione di ferro nei tessuti). Anche l'assunzione di grandi quantità di determinati alimenti (ad esempio, carote e pomodori contenenti caroteni) o l'assunzione di determinati farmaci può causare alterazioni del colore della pelle.

La perdita di pigmento in alcune aree della pelle si manifesta sotto forma di vitiligine, ovveromacchie bianche depigmentate, spesso localizzate in aree simmetriche.

La pelle del viso assume un aspetto caratteristico in molti pazienti che abusano di alcol: la pelle del naso e delle guance ha una tinta viola-blu e si nota una marcata dilatazione dei vasi sclerali.

Diverse eruzioni cutanee sono di grande importanza diagnostica. Pertanto, in diverse malattie infettive, spesso "rivelano" la diagnosi, in altri casi aiutano a differenziare la malattia. Emorragie e piccole eruzioni emorragiche (petecchie) si verificano in varie patologie e non solo in relazione a disturbi della coagulazione del sangue. L'arrossamento cutaneo a grandi macchie (eritema) ha origini diverse. Il cosiddetto eritema nodulare sulla superficie anteriore delle tibie, con compattazione dolorosa dell'area eritematosa della pelle, si osserva più spesso nella sarcoidosi, così come nei tumori, nell'intolleranza ai farmaci e nella tubercolosi. Ad esempio, l'eruzione emorragica come manifestazione di vasculite emorragica è di grande importanza per la diagnosi, sia primaria ( malattia di Schönlein-Henoch ) che secondaria (nelle malattie epatiche croniche, in alcuni tumori).

Esaminando la pelle, è possibile rilevare disturbi trofici, piaghe da decubito in aree soggette a pressione prolungata, nonché nei, formazioni tumorali ( basaliomi, tumori più rari, metastasi tumorali). È necessario prestare attenzione ai tatuaggi, che possono causare l'ingresso dei virus dell'epatite B e C nel corpo, il che aiuta a comprendere l'eziologia delle alterazioni rilevate nel fegato e in altri organi. È inoltre necessario registrare le cicatrici postoperatorie dopo l'apertura di ascessi e fistole. Tracce di piccole ustioni sulla pelle si trovano spesso nelle persone che soffrono di alcolismo.

Nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo si osservano diverse alterazioni cutanee. Nel lupus eritematoso sistemico, è caratteristica la comparsa di eruzioni cutanee eritematose sulle guance a forma di ali di farfalla e sul dorso del naso. Nella sclerodermia sistemica, si nota un aspetto a maschera del viso, la scomparsa delle espressioni facciali e la comparsa di pieghe intorno alla bocca a forma di cordone di borsa.

La livedo (latino: livido) è una particolare condizione cutanea caratterizzata da una colorazione bluastra dovuta alla presenza di una rete o di un reticolo di vasi sanguigni visibili attraverso la pelle. Si distinguono i seguenti tipi (stadi) di livedo:

1. marmorizzazione della pelle;
2. livedo reticolare - livedo reticularis;
3. livedo arboreo - livedo racimosa.

Il livedo si osserva più spesso nel lupus eritematoso sistemico, nella sindrome di Sneddon, nella periarterite nodulare e può essere osservato anche in altre malattie: dermatomiosite, sclerodermia sistemica, infezioni (tubercolosi, malaria, dissenteria ); è stata notata una connessione con l'iperproduzione di anticorpi contro i fosfolipidi (cardiolipina, fosfatidilserina) e viene discusso il significato patogenetico di questi ultimi nello sviluppo del livedo.

Gli xantomi appaiono come macchie biancastre che affiorano dalla superficie della pelle e sono associati a depositi di colesterolo.

Nelle malattie epatiche croniche ( cirrosi epatica ) si osservano particolari dilatazioni dei vasi cutanei ( telangectasie ) sotto forma di “vene a ragno”.

Le reazioni di ipersensibilità cutanea (allergie) a varie sostanze, principalmente a farmaci e prodotti alimentari, possono manifestarsi sotto forma di eruzioni cutanee e prurito, come la cosiddetta orticaria.

Una rapida caduta dei capelli si osserva, ad esempio, nel lupus eritematoso sistemico. L'irsutismo, ovvero la crescita eccessiva di peli su viso, tronco e gambe, si osserva nelle giovani donne a causa di un eccesso di androgeni circolanti (ormoni sessuali maschili). Nell'ipogonadismo , ovvero la ridotta funzionalità delle ghiandole sessuali, sia negli uomini che nelle donne si riscontra una crescita insufficiente di peli nelle ascelle e nel pube.

Le unghie possono cambiare in seguito a varie patologie. Le alterazioni più note riguardano le falangi terminali delle dita, che assumono l'aspetto delle cosiddette bacchette di tamburo, con le unghie che appaiono convesse, come lenti d'orologio (dita di Ippocrate). Alterazioni simili si osservano nelle malattie suppurative croniche ( bronchiectasia, osteomielite ), così come nell'endocardite infettiva, nelle malattie epatiche croniche e nelle cardiopatie congenite. In caso di carenza prolungata di ferro, le unghie possono diventare piatte e poi a forma di cucchiaio (coilonichia).

Palpazione della pelle

La palpazione della pelle viene solitamente eseguita insieme alla sua ispezione. In questo caso, si può rilevare un aumento della secchezza o, al contrario, dell'umidità della pelle.Un'eccessiva sudorazione si osserva con un aumento della temperatura corporea, ipertiroidismo, ipoglicemia, vampate di calore nelle donne durante la menopausa, alcuni stati nervosi, dolore, paura. Un aumento della sudorazione si osserva con la tubercolosi, l'endocardite infettiva. A volte, con l'aumento della sudorazione, appare una speciale eruzione cutanea ( sudamia ) sotto forma di bolle delle dimensioni di un seme di papavero, che ricoprono la pelle come rugiada. Il sudore contiene la maggior parte degli elettroliti del sangue, ma in una concentrazione significativamente inferiore a quella plasmatica. A volte, lo studio della composizione del sudore può fornire preziose informazioni diagnostiche. Così, nella fibrosi cistica, si nota un aumento caratteristico della concentrazione di cloruro di sodio nel sudore, nel diabete mellito, aumenta il contenuto di glucosio nel sudore, che predispone alle infezioni della pelle ( foruncolosi ).

La palpazione può anche rivelare un aumento o una diminuzione locale della temperatura cutanea. Un aumento della temperatura può essere associato a un aumento del flusso sanguigno durante un'infiammazione, come l'erisipela o la tromboflebite venosa profonda delle tibie. Una diminuzione della temperatura delle estremità si osserva quando il flusso sanguigno arterioso è interrotto.

Palpando la pelle, se ne determina l'elasticità o la resilienza, che dipendono dallo stato dei colloidi e dall'afflusso sanguigno. Con l'invecchiamento e alcune malattie croniche con perdita di liquidi, l'elasticità della pelle diminuisce, rendendola facilmente incline a piegarsi. L'elasticità della pelle è particolarmente ridotta nella malattia di Ehlers-Danlos.

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Valutazione dell'aspetto della pelle

L'analisi visiva della pelle è importante per la diagnostica primaria e per testare i prodotti cosmetici. Oggi esistono diversi tipi di sistemi che consentono una valutazione oggettiva, rapida e confortevole dell'aspetto della pelle. La valutazione si basa su due parametri principali:

• topografia superficiale e
• colore della pelle.

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Il metodo dei calchi (metodo delle repliche)

Un calco cutaneo si ottiene applicandovi un sottile strato di un composto speciale (nitrocellulosa o silicone). Il composto si indurisce formando una pellicola la cui superficie interna replica la superficie cutanea. Dopo la presa del calco, la superficie in rilievo viene scansionata, i dati vengono digitalizzati e analizzati. In questo modo si determinano la densità delle rughe (il numero di rughe per unità di superficie), la loro area e profondità. La superficie del calco viene ingrandita al microscopio e fotografata; l'immagine grigia risultante viene digitalizzata e vengono calcolati i parametri che caratterizzano il rilievo cutaneo.

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Scansione ottica diretta della pelle

Solo pochi anni fa, il metodo del calco era probabilmente il metodo più comune per studiare la topografia cutanea. Tuttavia, presentava una serie di inconvenienti, principalmente legati alla produzione del calco stesso. Pertanto, la ricerca di metodi alternativi non si è fermata. Oggi, una nuova generazione di tecnologie sta sostituendoli: senza contatto, veloci, sicure e precise, che eseguono la scansione ottica diretta della superficie cutanea.

I dispositivi moderni sono dotati di potenti computer con software appositamente sviluppati che consentono, tra le altre cose, l'elaborazione di immagini tridimensionali a colori.

A titolo di esempio, citeremo PRIMOS, un sistema per l'analisi ottica tridimensionale della pelle, sviluppato dall'azienda tedesca GFMessetechnik GmbH. Lo scanner PRIMOS è un dispositivo ottico complesso costituito da numerosi microspecchi che "leggono" le informazioni dalla superficie scansionata da diverse angolazioni. La precisione di misurazione dello scanner è impressionante: distingue punti situati a una distanza che va da diversi millimetri a diversi micrometri l'uno dall'altro! PRIMOS acquisisce un'immagine topografica della superficie cutanea e, in base all'immagine risultante, ne valuta il rilievo, ad esempio, determina il grado di rugosità, "digitalizza" rughe, cicatrici, ecc.

Un altro esempio di sistema a scansione diretta è SIAScope, un metodo avanzato di dermatoscopia (Astron Clinica Ltd., Regno Unito). SIAScope ottiene informazioni sulle condizioni della pelle basandosi sull'analisi spettrale della luce riflessa dalla superficie cutanea. A tal fine, SIAScope illumina la pelle con luce visibile o quasi rossa, sicura per l'organismo, e registra la luce riflessa, ottenendo in sequenza 8 immagini a lunghezze d'onda da 450 a 950 nm (dal blu al quasi rosso). L'immagine combinata risultante è un cerchio di 11 mm di diametro con una risoluzione di oltre 900 punti/mm² ^. L'immagine viene quindi analizzata in base al modello ottico della pelle, secondo il quale il colore della pelle dipende dai principali cromofori: i pigmenti melanina ed emoglobina; anche la sostanza intercellulare dello strato dermico, costituita principalmente da fibre di collagene, contribuisce al tono della pelle. L'immagine dermoscopica iniziale viene scomposta, in base alle caratteristiche spettrali, in diversi cosiddetti SIAgrafi, la cui analisi consente di trarre conclusioni sul livello di pigmentazione cutanea, sull'irrorazione sanguigna e sullo stato della matrice dermica. Il metodo è altamente sensibile ed è stato testato in numerose cliniche di rilievo, dove si è dimostrato efficace, in particolare per la diagnosi rapida del melanoma.

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